Meta分析腔内心电图技术在外周穿刺中心静脉导管置管中的应用

吴贤琳，蔡益民，向秋红，方玉琦

外周穿刺中心静脉导管（peripherally inserted central catheters，PICC）是指经患者外周静脉（包括肘正中静脉、贵要静脉、股静脉等）穿刺置管，尖端置于上腔静脉或下腔静脉的导管，其留置时间长，临床主要用于输注各种药物、营养支持治疗等［1］。研究表明，PICC尖端位置与导管置入后并发症的发生密切相关［2］。美国静脉治疗实践标准规定，PICC的尖端理想的位置在上腔静脉与右心房的交界处［3-4］。目前，临床判断PICC尖端的方法包括传统的体外测量定位、胸部X线定位、腔内心电图定位等［5］。其中体外测量虽然操作方法简单，但由于个体误差较大，不利于精确掌握。国际上将拍摄胸部X线视为PICC尖端定位的金标准，但拍摄X线需要术后去放射科实施，不能于术中及时调整定位，有一定的滞后性，且存在耗时以及辐射暴露等不足［6-7］。近年来，腔内心电图定位技术已应用于辅助PICC导管的尖端定位。但与传统解剖+X线定位方法相比，腔内心电图技术的优越性尚不是特别明确。本研究对传统解剖和腔内心电图定位的准确性进行Meta分析。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

计算机检索从建库至2021年4月公开发表的相关文献。检索数据库包括Cochrane图书馆、Web of Science、PubMed、Embase、CNKI、万方数据库、维普数据库、SinoMed等。中文检索词：心电定位或心电监护或心电引导，PICC或中心静脉导管。英文检索词：intracavitary electrocardiogram or IC-ECG or EKG，peripherally inserted central catheter or PICC。采用主题词和自由词相结合的方法，根据每个数据库的特点制定相应的检索表达式，同时使用滚雪球的方式根据检索到的原始文献追踪其他相关文献。

1.2 文献纳入与排除标准

纳入标准：首次置管成功率、尖端定位准确性；②随机对照试验；③年龄≥18岁，神志清楚；④对照组接受传统解剖定位，在超声引导下置管；实验组在腔内心电图定位技术引导下进行PICC置管；⑤能检索到全文；⑥有明确的样本量介绍。排除标准：①文献为中英文之外的其他语言；②安装有心脏起搏器、心电图有异常P波、房颤、心功能异常，中途退出者；③不能获取全文的文献；④同一家机构或作者的重复研究；⑤缺乏必要的统计数据。

1.3 文献筛选及资料提取

通过提取标题和关键词寻找相关文献，使用EndNote导入题录并剔除重复题录，由两名评价人员根据纳入与排除标准对检索后文献进行初步筛选，提取可用信息，对纳入文献进行方法学质量评价。如果遇到有争议的情况，反复斟酌，或者咨询第3名研究人员讨论，必要时联系原作者进行解决。主要提取内容包括第一作者、发表时间、国籍、实验组和对照组各自对应的样本量、干预组措施结局评价指标等。

1.4 文献质量评价

采用Cochrane手册提供的偏倚分析评估工具由2名研究者独立评价纳入研究的文献质量，评价者对每个项目做出偏倚风险低、偏倚风险高、不清楚3种判断［8］。标准如下：①如果原始文献与上述标准完全吻合，质量等级为A；②如果部分满足上述标准，则评价质量为B；③如果完全不满足上述标准，则评价质量为C。A、B、C分别提示发生偏倚的风险等级为低、中、高，当文献质量评价为A、B时纳入研究。

1.5 统计学分析

采用Cochrane协作网提供的Review Manager 5.3软件进行Meta分析，通过I2检验对纳入文献间的异质性进行分析。I2＞50%、P≤0.1提示临床异质性较大，选择随机效应模型进行Meta分析；反之，则采用固定效应模型进行Meta分析。本研究结果测评指标属于二分类变量，采用比值比（odds ratio，OR）为效应分析统计量，分别计算出95%CI。使用Stata 15.0软件进行Begg秩相关分析，对纳入研究进行发表偏倚的检验。

2 结果

2.1 纳入文献的一般特征

本研究共纳入文献11篇。其中包括Cochrane图书馆5篇［9-13］，中国知网2篇［14-15］、万方医学数据库3篇［16-18］、维普中文科技期刊全文数据库1篇［19］。见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 基本特征

纳入的11篇文献中，英文5篇［9-13］，中文6篇［14-19］。共纳入样本量4 930例，其中实验组2 842例，对照组2 088例。实验组在腔内心电图定位技术引导下进行PICC，对照组接受传统解剖定位，在超声引导下置管。见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 文献质量评价

本研究共纳入随机对照试验11项，根据Cochrane手册提供的偏倚分析评估工具，其中1篇文献质量等级为A［10］，10篇文献质量等级为B，提示纳入的文献总体质量较好。11项研究均采用随机方法选择研究对象，且基线资料具有可比性，共有9项研究描述了随机顺序的产生［10-17，19］，有2项研究未报告具体采用哪种随机分配方法［9，18］，3项研究报告了对随机方案的分配隐藏［10-11，13］，2项研究报告了盲法的实施［10，19］。见表2。

表2 文献的质量评价

2.4 Meta分析结果

2.4.1 首次置管成功率8篇文章报道了不同置管方式对首次置管成功率的影响，异质性分析结果显示各研究间异质性较低（I2=0%，P=0.45），采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示腔内心电图技术能更好地提高首次置管成功率（OR=3.0，95%CI：2.48～3.64，P＜0.01），见图2。

图2 两组之间首次置管成功率的比较

2.4.2 尖端定位准确性9篇文章报道了不同置管方式对尖端定位准确性的影响，异质性分析显示各研究间异质性较高（I2=89%，P＜0.01），采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，腔内心电图技术能更好地提高尖端定位准确性（OR=4.39，95%CI：2.08～9.27，P＜0.01），见图3。

图3 两组之间尖端定位准确性的比较

2.5 敏感性分析

根据Cochrane网建议，两个结局变量指标纳入文献分别少于10个，故不采用漏斗图分析其发表偏倚。为了检测各个研究对本次Meta分析的影响，通过比较不同合并模型所得效应量间差异的方法进行敏感性分析：首次置管成功率（固定效应模型，OR=3.0，95%CI：2.48～3.64，P＜0.01），经Begg法检验，P＜0.05，提示可能存在发表偏倚。尖端定位准确性（随机效应模型，OR=4.39，95%CI：2.08～9.27，P＜0.01），经Begg法检验，P＞0.05，提示不存在发表偏倚。

3 讨论

本研究结果显示，腔内心电图技术能提高PICC首次置管成功率。PICC传统解剖定位，是首先通过超声引导下选择肢体的体表进针血管和部位，测量从穿刺点到导管尖端需要达到部位的大致长度，穿刺前再次使用超声定位血管位置，当导管送入至15 cm时，采用超声探明颈静脉位置，使超声探头压迫颈静脉，继续送管至预定长度后退出插管鞘，撤出导丝［20］。整个操作容易受到置管时静脉痉挛、手术、静脉瓣、血管分叉弯曲的影响，所需跨越的血管路径长且复杂，不能在置管过程中调整导管的尖端位置，由于患者的个体差异或者操作者的主观因素容易导致导管异位、置管过深或过浅，很难保证每次操作都能一次性成功［15］，常常需要穿刺后进行X线定位来不断调整，增加患者的不适和X线辐射。使用腔内心电图作为定位引导时，操作者可以在穿刺过程中动态调整，提高一次性置管成功率［21］。

腔内心电图技术能提高PICC尖端定位准确性。在置管的过程中，因为血管的解剖学特点，PICC导管的尖端可能会进入对侧锁骨下静脉、颈静脉、脐静脉、腋静脉等。采用腔内心电监护引导PICC置管时，P波的电位高度及变化可清楚地显示PICC导管尖端所处的位置［22-23］。操作者可以在心电监护仪上动态观察患者Ⅱ导联上的心电图波形，根据波形的变化预判导管是否进入上腔静脉，通过观察心电图P波形态的特征性改变来判断导管是否处于最佳位置，也可以及时判断及纠正导管异位，提高尖端定位准确性［17，24］。而单纯应用传统体外测量方法容易受到操作者的测量方法、最终穿刺点的变化等影响，虽然置管过程中通过B超可判断颈内静脉异位，但对进入上腔静脉过浅或过深及导管尖端进入到对侧锁骨下静脉、腋静脉则无法判断［17］，不具有实时可视性，所以经常无法对导管尖端的位置做出精确定位，大大降低了PICC导管尖端定位的准确性。

与传统定位方法相比，腔内心电图技术可以通过心电图P波的变化监测提高PICC首次置管成功率及PICC尖端定位准确性。该技术不仅可以有效监测导管是否出现异位，并能正确引导导管到达最佳位置，既节约了时间又降低了PICC置管的相关并发症。但由于纳入的部分研究在方法学上存在缺陷，比如盲法报道不全，这可能会影响研究结论的稳定性和可靠性。此外，纳入文献均是已发表的，缺乏灰色文献的数据，可能存在发表偏倚，这将会对研究结果的有效性产生一定影响。而且对于心房纤颤的患者无法利用P波识别导管尖端的位置，给患者的普及也带来了一定的弊端。因此，今后可以开展高质量的大样本，随机对照实验，完善实施过程的细节，使干预更加系统、科学，为后期高质量的循证研究提供证据基础。