我国医养结合服务质量评价指标体系范围综述

李 爽，李 丽，杨 艳，王容

（贵州中医药大学护理学院，贵州 贵阳 550025）

我国是世界上老年人口数量最多的国家[1]。根据2020 年第七次全国人口普查数据显示，我国65 岁及以上人口为1.91 亿人，占比13.50%，即将迈入“深度老龄化社会”的门槛[2]。《中国人口老龄化和老龄事业发展报告》显示[3]，中国老龄人口在未来30 年内数量会不断上升，并且达到峰值，我国未来仍将承受巨大的人口老龄化带来的压力，尤其是养老问题。在此背景下医养结合养老模式应运而生，截至2017 年底，全国共有近4000 家医养结合机构、100 余万张床位，医疗机构与养老机构建立合作关系的有11 500 余对[4]。自2013 年至今，我国政府开始出台了27 项国家政策，以推动医养融合发展，探索医疗与养老相结合的新型养老模式。我国医养结合养老服务建设在政策、研究与实践上已取得了令人瞩目的成绩。我国医养结合作为养老服务产业，虽然有统一的建设标准——《医养结合机构服务指南（试行）》，但该标准更侧重于“服务安全”与“服务内容”方面，尚未明确的“服务质量评价指标”[5，6]。服务质量评价缺乏相应指标体系的引导，这对提高服务质量，推动医养结合健康发展显然是不利的。因此，本研究将通过使用循证卫生保健中心（JBI）范围综述的方法，对我国医养结合服务质量评价指标体系的研究现状及存在的问题进行描述与分析，以期能够在一定程度上为我国医养结合养老服务研究提供参考。

1 资料与方法

1.1 检索策略 根据6S 循证模型[7]，计算机检索9 个文献数据库：中国知网（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM）、万方医学网（Wang Fang Date）、维普期刊（VIP）、全国标准信息公共服务平台、PubMed、Web of Science、Scopus 和Science Direct。所有数据库均以主题词与自由词相结合的方式在主题、篇名、关键词等常用字段分别进行检索。中文检索词为：医养结合/服务/质量/水平/评价，等；英文检索词为：combination of medical treatment and endowment/longterm care/medical and health integration/nurs inghome/service/serve/quality/evaluate/appraise/estimate等。检索时间为建库至2021 年6 月30 日。

1.2 文献的纳入与排除标准 纳入标准：①研究对象为中国医养结合的机构和社区；②研究内容为服务质量评价指标体系；③研究方法包括采用现况调查、量表编制、质性研究、实证研究以及德尔菲等研究方法。排除标准：研究对象和研究内容不符合纳入标准，与本研究主题不符。剔除标准：①评价体系的构建方法和内容阐述模糊；②服务质量评价没有同时涵盖医疗和养老照护两方面；③重复发表的文献：保留顺序为学位论文＞期刊论文；④无法获得全文。

1.3 文献筛选与资料提取 由2 名受过培训的研究者对中英文文献分别使用NoteExpress 和EndNote软件，按照文献纳如与排除标准分别进行文献筛选，如遇到分歧或者产生不一致的意见时，进行双人讨论后得出一致意见，开会讨论纳入研究的可靠性，在必要时返回上一筛查阶段完善检索策略，最终对拟纳入文献达成共识；资料提取时，由研究者根据研究目的运用Excel 表格设计统一的信息提取表进行数据提取，其主要内容包括：①文献基本信息：文献题目、发表日期、期刊信息、专业、单位及所属地区；②服务质量评价体系基本信息：体系名称、构建方法、筛选指标原则、指标赋权方法、主要评估对象和评价方法；③评价维度和指标内容。

1.4 数据统计 根据纳入研究和提取数据的特征，采用定性描述分析的方法进行数据分析，结果以图表形式呈现。

2 结果

2.1 文献检索结果 按照预设的检索策略初步检索获得14 184 篇，其中中文文献396 篇，英文文献13 788 篇。严格按照文献纳排标准筛选后，最终纳入18 篇中文文献，0 篇英文文献，文献详细筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 文献基本特征

2.2.1 发表年份及文献分布 纳入的18 篇文献集中在2015-2020 年，以2020 年发表文献数量最多，有6篇（33.33%）；从文献种类上看，纳入的18 篇文献可以分为两类：①学位论文14 篇（77.78%），其中硕士学位论文13 篇，博士学位论文1 篇；②期刊文献4 篇（22.22%），发表于4 种期刊上，其中《中国全科医学》和《护理研究》属于中文核心期刊，分别载文1 篇。

2.2.2 作者专业及所属地区分布 纳入的18 篇文献以第一作者进行专业划分，跨度了8 个专业，其中社会保障专业发表文献最多，有6 篇（33.33%）；分别从省级地域与市级地区分布上看，共有8 省14 市存在此类研究，其中河北省以4 篇（22.22%）文献居省级地域首位，各地级市仅有贵阳市、杭州市、武汉市和西安市的文献数量达到了2 篇。

2.3 服务质量评价体系 信息服务质量评价体系信息包括构建方法、筛选指标原则、主要评估对象及评价方法，见表1。

表1 服务质量评价体系信息

表1 （续）

2.3.1 构建方法 纳入的18 篇文献，在医养结合服务质量评价体系的构建过程中共计使用了7 种研究方法，其中文献分析法和理论指导的使用率为100.00%，其次为问卷调查法和德尔菲法（均为9篇），占50.00%。在理论指导方面，18 篇文献涵盖了23 种理论，其中借鉴频次较多的是SERVQUAL 模型（8篇），占44.44%；结构-过程-结果评价理论7篇，占38.89%，马斯洛需求层次理论6 篇，占33.33%。

2.3.2 筛选指标原则 纳入的18 篇文献中，仅有8 篇（44.44%）提及了初选指标所需要遵循的原则，其中可操作性7 篇（38.89%）和科学性5 篇（27.78%）。

2.3.3 指标赋权方法纳入的18 篇文献中，有16 篇（88.89%）提及了指标赋权方法，共计8 种，以层次分析法（8篇）使用率最高，占44.44%。

2.3.4 主要评估对象及评价方法 由于评价体系的主要评估对象对其评估指标及内容具有决定性作用，对其评价方法也有重要的导向性。纳入的18 个评价体系从其主要评估对象共有3 类，包括机构（社区）、管理者和老年人，其中对老年人（11篇）的评估最多，占61.11%；从评价方法上看，有12 篇（66.67%）文献报告了共计有5 种评价方法，以服务质量差距评价法（均为4篇）的选择率最高，占22.22%。

2.4 评价维度与具体指标 参考2020 年出台的国家标准《医养结合机构服务指南（试行）》，以其中的基本要求和服务内容为基本维度，以其中的服务要求为指标分类标准，对纳入的18 篇文献中的各项具体指标内容进行分类归纳，评价维度分为基础设施设备、药品配备、机构内科室设置、服务人员配备、服务人员资质、生活照料服务、膳食服务、清洁卫生服务、环境要求、文化娱乐服务、医疗服务、护理服务、康复服务、心理精神支持服务、服务安全、机构内感染控制，共计16 项，见表2。

表2 评价维度与具体指标

3 讨论

3.1 评价指标体系尚处于探索阶段 我国医养结合服务模式在2009 年开始逐渐受到关注，起步相对较晚。从其整体建设完善性的角度看，尚处于探索阶段；从职能内容上看，医养结合属于服务产业，其核心竞争力在于服务质量。我国对医养结合服务质量的评价指标体系构建的有效研究主要集中在2015-2020 年，从2017 年开始有上升趋势，在2020 年达到峰值，这与国家和地方政府的大力支持有关；从地区分布上看，研究发展不均衡，主要集中在我国经济较发达，且老年人口比重较大的城市，这两点也是医养结合先行建设基本要求；地区分布可以反映出我国不同地区的研究总体分布情况，从而发现区域间的研究差异，对总结规律，优化资源配置，缩小差距具有重要意义。

3.2 国外理论模型指导的评价体系实用性有待进一步研究 在我国医养结合服务质量评价体系的构建过程中，应用次数最多的为服务质量理论（50.00%）。从理论发展的脉络上看，顾客感知服务质量理论（1982年）、总体感知服务质量理论（1984年）、服务质量差距理论（1985年）、SERVQUAL 模型（1988年）、SERVPERF 模型（1992年）这6 种理论，其本质是服务质量理论在不同时间段的不同衍生版本。虽然侧重点不同，但其本质是西方针对营销学的服务质量评价理论。由于国家制度、经济水平、文化差异与理论初始目标人群的不同，国外理论模型指导下的医养结合服务质量评价指标体系是否符合我国国情仍有待进一步研究。每一种理论模型代表一种逻辑和观点，对于单一理论模型指导的研究，有一定的局限性，对于多种理论指导的研究，仍需考虑到理论结合的合理性和科学性，以便外部推广。

3.3 指标内容缺乏创新性和引导性 初选指标的范围在一定程度上可以影响最终指标的确定，而有原则指导的指标筛选在一定程度上也可以影响指标体系的可信度与可行性[26]。在纳入的文献中，有8 篇提及了指标筛选原则，先通过问卷调查或访谈法初选指标，再根据专家函询法确定指标。从指标筛选结果看，存在以下不足：①指标内容具体性不足：现有研究的评价维度与具体指标对定性指标的评价选项大部分是“有”和“无”2 个选项，评价过程简单便捷，但缺乏引导性；②评价指标缺乏创新性：评价指标可分为3 类，即医疗指标、养老指标和安全指标。通过分析发现，现有的医疗指标处于指标种类低占比状态，医疗指标和养老指标缺乏前瞻性和引导性，不能最大程度地体现我国医养结合建设的特色与优势。因此，医养结合服务质量评价指标的选择需综合、全面、多角度的反应养老中心的服务质量现状，以期为未来我国养老事业的持续发展起到引领作用。

3.4 指标赋权方法 单一指标赋权的目的在于区别不同指标的重要性，合理地得到各个指标的优先顺序，对于评价体系的建立意义重大。在我国医养结合服务质量评价指标的赋权方法中，以单一的指标赋权法共14 篇，其中以层次分析法为主（38.89%）。该方法是一种将定性分析和定量分析相结合的赋权方法，其优点在于可以将定性问题量化分析，而且是一种多准则决策方法，但其对专家的要求高，前期主观判断对后期矩阵分析有一定的影响；其余的7 篇文献分别以4 种单一的客观赋权方法进行赋权计算，其优点在于客观性极强，缺点在于对数据的集中性和离散性依赖性太大。纳入的文献中有2 篇属于组合赋权方法（将两种赋权方法相结合的加权方法），1篇是多客观组合赋权，另1 篇是主客观组合赋权。由此可见，目前该类研究尚未突破单一赋权方法的限制，未来还需积极探索并尝试主客观相结合的组合赋权方法，为我国医养结合服务质量评价指标体系的研究提供有力证据。

3.5 实证研究有待增强、主要评估对象偏移和评价方法多样性不足 评价体系需要实证来检验其真实的应用效果。对于实证研究的文献，可以从实证地区、主要评估对象及样本量和评价方法3 方面进行分析：①从实证地区的角度看，有10 篇文献是市内探索性实证，其目的主要在于确定评价体系的有效性；有4 篇文献是跨市区实证研究，这种方法确定评价体系有效性，探索评价体系的区间普适性，同时对比区域间医养结合服务质量，为缩小区域间差距提供参考；②从主要评估对象及样本量的角度看，有55.56%的评价体系评估的主要对象是老年人，但是由于老年人机体感知力的下降，其主观感受为主的评价结果不能完全体现服务质量的高低；对于这些实证研究，不足之处在于样本量太少，容易造成所得的指标不稳定、检验效能过低和结论缺乏充分依据，就难以获得正确的研究结果；③从评价方法上看，缺乏多样性，5 种评价方法均是定量评价方法，以服务质量差距评价法的使用率（22.22%）最高，与其研究借助的服务质量理论模型指导有关；其余的4 种评价方法中，模糊综合评价法对结果的评价有一定的科学性，它的特点是可以对模糊、存在制约的对象进行均衡评价。因此，在构建我国医养结合服务质量评价指标体系的过程中，应加强实证研究，各地区、各机构应彼此增进交流，使研究在不同地域和不同机构上得到拓展；在主要评估对象及样本量上，要对评估对象的侧重点予以进一步研究，同时扩大样本量，保证研究结果的稳定性；在评价方法上，要丰富方法，对主观评价方法加强探索，对数据结果进行横向和纵向比较，主观评价与客观评价并存。

综上所述，我国医养结合起步较晚，服务质量评价指标体系研究还处于探索阶段，在指标选取原则、指标内容和评价方法等方面还需要进一步完善，以增加评价体系的科学性、针对性、可行性和普适性。未来的医养结合服务质量评价指标体系研究，除了对上述要素进行完善，还可以考虑增加对以下两点的探索：①重视对护工的评价：护工属于直接接触和照护服务对象的重要服务人员，服务对象对其的评价可以很大程度上的体现服务质量水准；②构建智慧医养服务质量评价系统平台：继“智能化养老”的理念提出后，医养信息化也已在建设当中，构建智慧医养服务质量评价系统平台也可契合“互联网+”时代下的医养健康大数据化，以技术手段整合线上线下资源，大幅度优化评价过程，以便形成可按需配置和灵活扩展的医养结合服务质量评价信息共享平台。