腹腔镜下修补术治疗胃十二指肠溃疡穿孔的疗效及对VAS 评分的影响

孙春阳，赵长海

（佳木斯市中心医院普外科，黑龙江 佳木斯 154000）

胃溃疡（gastric ulcer，GU）与十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU）均为临床常见消化性溃疡病（pepticulcer，PU），多由胃酸、胃蛋白酶等消化液对黏膜的腐蚀作用引起，其深度可达黏膜肌层，易演变为胃、十二指肠穿孔，引起内容物外漏，可诱发多脏器功能障碍，甚至危及患者生命[1，2]。现阶段，穿孔修补术为消化道溃疡穿孔的主要治疗方式，传统开腹手术可有效修补穿孔，但创伤较大，术后疼痛应激明显，恢复较慢[3]。近年来，随着微创理念的不断普及，内镜技术日益成熟，在此背景下，腹腔镜下修补术在消化道穿孔治疗中的应用获得了广泛关注。该术式可充分发挥微创优势，在保证疗效的基础上，减轻患者术后疼痛，避免传统手术引起的应激反应，改善患者预后[4，5]。本研究选择2019 年2 月-2022 年2 月佳木斯市中心医院收治的68 例胃十二指肠溃疡穿孔患者的病例资料，观察腹腔镜下修补术治疗胃十二指肠溃疡穿孔的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年2 月-2022 年2 月佳木斯市中心医院收治的68 例胃十二指肠溃疡穿孔患者，依据随机数字表法分为对照组（34例）与观察组（34例）。对照组男20 例，女14 例；年龄24～62 岁，平均年龄（37.68±7.12）岁；胃穿孔21 例，十二指肠穿孔13 例。观察组男19 例，女15 例；年龄23～61岁，平均年龄（37.75±7.26）岁；胃穿孔20 例，十二指肠穿孔14 例。两组性别、年龄及穿孔类型比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者均知情同意且已签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①符合胃十二指肠溃疡穿孔诊断标准[6]；②符合穿孔修补术治疗指征；③穿孔时间≤12 h；④无严重出血及感染性休克。排除标准：①严重心、肺、肾功能障碍者；②手术及麻醉禁忌证者；③存在既往腹部手术史者；④合并肠梗阻肠管明显扩张者；⑤妊娠期及哺乳期患者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 行传统开腹手术治疗，患者取仰卧位，术野消毒铺巾后，采用气管插管静吸复合全身麻醉，以上腹正中处做切口（10 cm 左右），逐层切开腹壁，充分显露术野后，于直视下确定穿孔位置，并吸除腹腔内积液及胃内容物，于穿孔0.5 cm 处，取丝线（4号）进行全层间断缝合，缝补浆肌层，并采用大网膜完成局部覆盖修补，将渗液、脓水等液体吸干后，冲洗腹腔，放置引流管，依次关闭腹腔。

1.3.2 观察组 行腹腔镜下修补术治疗，患者取头高右侧高位，术野消毒铺单后，行气管插管静吸复合全身麻醉，于脐孔下缘做弧形切口（10 mm），插入Trocar，建立CO2气腹，术中压力维持在10～12 mmHg，随后于左侧腋前线肋缘下做主操作孔，于左锁骨中线平脐处做辅助操作孔，依次置入腹腔镜套管后，在腹腔镜引导下，将腹腔内积液及胃内容物吸出，明确穿孔位置及大小后，选择适宜缝合线，沿胃部做纵向缝合，采用“8”字缝合法进行全层缝合，完毕后采用大网膜进行覆盖固定，随后冲洗腹腔，放置引流管，排放CO2，撤出腔械套管，缝合切口。

1.4 观察指标 比较两组临床疗效、围术期指标（手术时间、术中出血量、胃肠道功能恢复时间、术后住院时间）、VAS 评分、应激反应指标[C 反应蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）]及术后并发症（肺部感染、切口感染、腹腔脓肿、粘连性肠梗阻等）。临床疗效：①显效：术后症状改善，无并发症；②有效：术后症状改善，但存在一定并发症情况，保守治疗后恢复；③无效：术后症状无改善或再次穿孔，需二次手术。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。胃肠道功能恢复标准：肠鸣音恢复正常，肛门排气、排便等功能恢复。VAS 评分[7]：评估患者术前及术后24 h的疼痛程度，总分0～10 分，分数越高表示疼痛越严重。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0 软件进行数据处理，计量资料以（±s）表示，组间比较行t检验，计数资料以[n（%）]表示，组间比较行χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 两组治疗总有效率比较，差异无统计学意义（χ2=0.349，P=0.555），见表1。

表1 两组临床疗效比较[n（%)]

2.2 两组围术期指标比较 观察组手术时间、胃肠道功能恢复时间、术后住院时间均短于对照组，且术后出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组围术期指标比较（±s）

表2 两组围术期指标比较（±s）

2.3 两组VAS 评分比较 术后24 h，两组VAS 评分均低于术前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组VAS 评分比较（±s，分）

表3 两组VAS 评分比较（±s，分）

注：与术前比较，*P＜0.05

2.4 两组应激反应指标比较 两组CRP、IL-6、TNF-α 水平均高于术前，观察组CRP、IL-6、TNF-α 水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组应激反应指标比较（±s）

表4 两组应激反应指标比较（±s）

注：与术前比较，*P＜0.05

2.5 两组术后并发症比较 观察组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.221，P=0.040，见表5。

表5 两组术后并发症比较[n（%）]

3 讨论

胃十二指肠溃疡穿孔为临床常见急腹症，现以穿孔修补术为主要治疗手段，通过封闭穿孔等措施，中止胃肠内容物的外漏，达到急救目的[8，9]。在此基础上，腹腔镜下胃十二指肠穿孔修复术获得了临床的广泛关注，该术式可在小切口条件下完成修补治疗操作，利用内镜设备显示并扩大手术视野，有效解决了切口限制的问题，避免了盲目操作，有利于缝补操作的精准实施，在减少组织创伤的同时，提升了手术操作速度，可进一步缩短手术治疗时间，促进患者术后恢复[10-12]。此外，腹腔镜下修复术可保证腹腔的封闭状态，减少腹腔暴露感染，使其内部环境维持常规生理状态，避免器械与肠管发生接触性摩擦，减少手术对肠道功能的影响，不仅有利于胃肠功能的康复，且有效降低了粘连、感染等并发症的发生风险[13-15]。

本研究结果显示，两组治疗总有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），表明腹腔镜下修补术在胃十二指肠溃疡穿孔治疗中具有确切作用，其疗效与传统开腹手术相当。但观察组手术时间、胃肠道功能恢复时间、术后住院时间均短于对照组，且术后出血量少于对照组（P＜0.05），提示腹腔镜下修补术可缩短手术时间，减少术中出血，促进术后恢复，与周军等[16]研究结论一致。分析认为，腹腔镜下修补术具有明显微创优势，其切口小，患者术后愈合快，同时具备良好的放大效应，有利于术者对腹腔情况的准确判断，可保证修补操作的精准实施，进一步降低了手术创伤，减少术中出血的同时，缩短了患者的胃肠恢复时间及住院时间[17，18]。此外，消化道穿孔患者多伴有腹部持续性剧痛表现，经手术治疗后缓解，但手术切口及腹膜炎等可导致不同程度的术后疼痛，对患者康复造成了较大影响[19，20]。本研究中两组术后24 h VAS 评分均低于术前，且观察组低于对照组（P＜0.05），表明腹腔镜下修补术可有效缓解患者的疼痛症状，且术后疼痛更为轻微，这与其创伤小、操作精准、手术时间短等存在密切关系。此外，应激反应是外科手术普遍存在的现象。CRP 是反映机体创伤程度的常见标志物，而IL-6、TNF-α 则是介导应激生理过程的重要指标，以上水平变化均可反映机体的应激情况[21，22]。本研究显示，术后两组CRP、IL-6、TNF-α 水平均高于术前，观察组CRP、IL-6、TNF-α水平低于对照组（P＜0.05）。表明腹腔镜下修补术可减小手术引起的创伤应激反应，与杨彦等[23]报道相符。究其原因，腹腔镜下修补术创伤更小、术后疼痛轻微，因而创伤应激反应更小[24]。此外，观察组术后并发症发生率低于对照组（P＜0.05），提示腹腔镜下修补术可降低手术并发症风险，保证患者术后安全。

综上所述，腹腔镜下修补术治疗胃十二指肠溃疡穿孔疗效肯定，具有手术时间短、术中出血少、术后恢复快等优点，可有效缓解患者术后疼痛及应激反应，且手术并发症少，安全性高。