围术期老年患者全髋置换术不同性别差异分析

林友才 邹文欣 李曼 张珲 沈家丹 林严雯 周期

(海南医学院 1第一附属医院麻醉科，海南 海口 570102；2第一临床学院2020级临床专业；3第一临床学院2020级麻醉专业)

髋部骨折是老年人骨折常见部位，其中全髋关节置换是主要的治疗方法，最适合年龄为60～75岁。至2050年，中国65岁以上老年人口将达到4 亿,占全国人口总数的27.9%〔1〕。为此老年人手术比例也将逐渐增加。由于老年人伴发疾病多，麻醉和手术的风险增加，常见的有呼吸、循环、神经系统急性、慢性疾病。既往研究多针对髋关节置换术的术前准备，手术方式、手术并发症及麻醉方式，对于围术期不同性别差异，可能引起的相关并发症研究较少，特别是对髋关节置换术围术期的失血量、血压的影响是否存在性别差异未见报告。本文就硬膜外麻醉下行全髋关节置换术老年患者围术期性别差异进行分析。

1 对象与方法

1.1对象 选取2013 年12 月至 2021年 6 月在海南医学院第一附属医院行硬膜外麻醉下行全髋置换术的患者；纳入标准：60岁以上，性别不限，首次进行全髋关节置换患者。排除标准：合并有严重的呼吸、循环、神经系统疾病，观察指标记录不全者，非硬膜外麻醉患者。

1.2资料收集 进入医院病案室数据库，输入关键词：全髋关节置换术、硬膜外麻醉(腰2-3，或腰3-4穿刺点)、≥60岁，检索符合条件的患者，进行观察指标采集。363例满足纳入条件，其中男女比例为1∶2.45，根据性别分为男性组，女性组。

1.3观察指标 年龄、手术部位(左、右全髋关节置换术)例数、手术时间、术前高血压例数、入室基础血压、输液量、尿量、术中失血量、术中输红细胞悬液和输血浆例数、术中低血压例数。入室基础血压为入室后10 min麻醉单上的记录血压，术中出现低血压患者纳入标准为：(1)原无高血压患者，术中收缩压低于90 mmHg。(2)术前有高血压，术中收缩压下降幅度大于基础压值的30%。

1.4统计学分析 采用SPSS20统计学软件进行正态t检验；如不符合正态分布，使用中位数和四分位间距表示定量资料，组间比较使用Wilcoxon秩和检验，计数资料使用χ2检验。

2 结 果

年龄、手术部位、手术时间、高血压史、总输液量、术中尿量、输红细悬液、输血浆、术中失血量、基础血压两组差异无统计学意义(P>0.05)。女性组术中低血压百分率比男性组显著低(P<0.05)。见表1。

表1 不同性别老年患者全髋关节置换手术相关数据比较〔M(P25～P75)〕

3 讨 论

人工髋关节置换是治疗髋关节疾病终末期的最有效的方法，该术式老年患者占60%以上。多数患者术前评估美国麻醉医师协会(ASA)全身状态分级常在Ⅲ～Ⅳ级之间，为此完善术前各项检查，改善术前整体健康状况,对于确保手术的安全很有必要，然而各器官功能随年龄的增加逐渐减退，术前的器官功能改善可能不理想。专家共识建议老年患者髋关节骨折手术尽量在骨折后48 h内实施〔2〕，李涧等〔3〕证实老年髋部骨折患者入院后48 h内手术获益显著，可减少围术期坠积性肺炎、血栓等的发生率；这也提示该类手术术前难以将患者整体情况优化至最佳状态，这将导致了围术期麻醉管理的风险增加。

一项2019年进行的上海流行病调查显示：髋部骨折患者男女比例为1∶2.82〔4〕，本研究提示髋部骨折患者女性发病率高于男性，其可能原因是女性绝经后雌激素水平明显降低，引起骨小梁稀疏和骨丢失量增多，为此女性患者跌倒后，容易引起骨折〔5〕。骨质疏松发生率高是否导致女性手术难度增加及失血量的增加？本课题两组手术时间和失血量无显著区别。但本研究为单中心研究且样本量较少，如进行多中心、大样本研究，将更具有说服力。

髋关节手术的麻醉方式可选择全身麻醉，腰硬联合麻醉，硬膜外麻醉，神经阻滞等〔6〕。麻醉医师对于该类手术应根据患者的情况、麻醉医师的经验及术者的要求等选择个体化麻醉方案〔7〕。本研究以硬膜外麻醉为观察目标，主要是其对血压和心率变化最小，特别是分次硬膜外腔给药，可减少平面过宽引起的血流动力学波动，以期降低围术期低血压的发生率。本研究低血压发生率与既往文献报告〔8〕的28.84%相比，男性相对偏高,可能的原因是本研究老年患者为研究对象。

硬膜外麻醉引起血压下降，其主要原因是麻醉平面过高，导致肌收缩力下降、心率减慢及外周血管阻力下降有关〔9〕。老年患者麻醉平面过高主要原因是椎间孔闭锁，导致应用相同剂量局麻药时，麻醉平面增宽。Yildirim等〔10〕研究发现肥胖患者和2型糖尿病患者腰骶部硬膜外腔脂肪含量增加，导致此类患者硬膜外腔相对狭窄，注射硬膜外腔的局部麻醉药容易扩散，本研究为回顾性分析，因患者髋部骨折原因未能收集体重、体重指数(BMI)资料，也未收集2型糖尿病患者例数资料，因此，不能明确体重和糖尿病因素对此类术式术中低血压的影响。

郭蒙等〔11〕研究发现在髋关节置换术中，使用骨水泥会导致术中血压下降。骨水泥植入可导致低血压发生，其机制是：(1)骨水泥混合时可产生高温，导致大量的甲基丙烯酸甲酯单体释放入血，导致血压下降;(2)加压使用骨水泥时可导致髓腔内压增高，引起大量脂肪颗粒、空气入血，导致肺部脂肪栓塞引起血流动力学改变〔12，13〕。为此，有学者建议应用骨水泥前应给予干预，避免血压下降，维持术中血流动力学平稳，以减少围术期相关并发症的发生〔14〕。2020年报告〔15〕中国男性平均身高为169.7 cm、女性为 158.0 cm，为此男性股骨长度相比女性长，术中应用骨水泥固定人工关节时，男性患者比女性应用的量较多，骨水泥反应相对明显，这可能是导致男性患者低血压发生率比女性患者高的原因。