高龄非瓣膜病心房颤动患者抗栓策略与脑卒中关系

付杰 章子骏 郑俊俊 周准

( 上饶市人民医院 1神经内科，江西 上饶 334000；2老年医学科)

心房颤动(房颤)属于心律失常的一种，其发生率较高，且随着患者年龄的增加，其发生率通常可呈增长趋势〔1,2〕。房颤为脑卒中的独立危险因素，有数据显示，房颤所致的缺血性脑卒中发生率约为非房颤患者的5倍〔3〕。因此，加强对房颤患者综合管理的重视，预防脑卒中尤为重要。因老年患者特别是老龄患者伴有多种高危因素，抗栓治疗存在极大顾虑，继而使得抗栓治疗的实际应用情况与临床指南存在明显出入。本研究拟分析高龄非瓣膜病房颤患者的抗栓治疗情况及其与脑卒中的关系。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取上饶市人民医院2019年6月至2021年6月收治的高龄非瓣膜病房颤患者100例；其中男88例，女12例，年龄80～98岁，平均(88.3±2.0)岁；房颤病程1～16年，平均(7.9±1.1)年。其中高血压31例、糖尿病35例、冠心病34例。纳入标准：(1)患者均经心电图或Holter检查确诊为房颤；(2)患者及其家属均知晓本研究，签署知情同意书；(3)患者均意识清醒，可配合治疗；(4)患者临床资料齐全；(5)研究通过医学伦理委员会通过。排除标准：(1)不愿参与研究者；(2)临床资料不全者；(3)因各种因素退出治疗者；(4)伴有消化道或颅内出血史者；(5)伴有血液疾病者。

1.2方法 回顾性分析患者的临床资料，包括年龄、性别、合并基础疾病、房颤时间、治疗方案等；以患者房颤后是否出现脑卒中分为脑卒中组(n=28例)与无脑卒中组(n=72例)，男61例，女39例；同时根据脑卒中前患者治疗情况分为抗血小板治疗组(n=69例，男50例，女19例)、抗凝治疗组(n=20例，男11例，女9例)、无抗栓治疗(n=11例，男7例，女4例)；所有患者行抗栓治疗前行标准化治疗；抗凝治疗组行华法林(生产厂家：上海上药信谊药厂有限公司，批准文号：国药准字H31022123)治疗，2.5 mg/d；抗血小板治疗组采用(拜)阿司匹林(生产厂家：大同市利群药业有限责任公司(拜耳公司)，批准文号：国药准字H14022744)治疗，100 mg/d；15 d为1个疗程，患者均接受6个疗程治疗。分析脑卒中组与无脑卒中组抗栓治疗方案，并分析两组出血事件发生情况；同时以多因素Logistic回归分析影响非瓣膜病房颤患者发生脑卒中的危险因素。

1.3统计学分析 采用SPSS19.0软件行t检验、χ2检验及非条件Logistic回归分析。

2 结 果

2.1脑卒中组与无脑卒中组抗栓方案比较 两组接受抗血小板及抗凝治疗的概率均存在明显差异(P<0.05)，两组无抗栓治疗率比较无统计学差异(P>0.05)；见表1。

表1 脑卒中组与无脑卒中组抗栓方案比较〔n(%)〕

2.2不同抗栓治疗患者出血事件发生情况比较 抗凝治疗组出血事件发生率〔2例(10.0%)，上消化道出血、牙龈/鼻出血各1例(5.0%)〕明显低于抗血小板组〔24例(34.78%)，皮肤瘀斑6例(8.70%)、皮下血肿4例(5.80%)、上消化道出血5例(7.25%)、颅内出血2例(2.90%)、牙龈/鼻出血7例(10.14%)；χ2=6.15，P=0.013〕。

2.3房颤后脑卒中影响因素的多因素Logistic回归分析 高血压、冠心病、糖尿病、房颤时间均为房颤后脑卒中的独立危险因素(P<0.05)；见表2。

表2 房颤后脑卒中影响因素的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

非瓣膜病房颤主要是指心房快而无序的搏动现象，与心室无关。房颤可分为突发性、持续性及永久性。突发性房颤可自然终止；持续性房颤不能自愈，需要转律；永久性房颤既不会自愈，又对转律无反应。随着时间推移，患者的突发性房颤可进展为慢性房颤，需外科治疗，多属于慢性房颤。临床上认为，非瓣膜病房颤主要是因多重交错的波状折返型电活动所致〔4，5〕。受不稳定电活动影响，患者房颤可达350次/min以上。房颤的发生极易对心脏输出量造成影响，房颤时心房无有效收缩，从而难以充盈心室，影响心室率，导致患者出现心动过缓或心动过速现象，进而严重威胁患者健康及安全〔6，7〕。房颤为脑血管病的独立危险因素，我国房颤及脑卒中的发生率均较高，且随着年龄的增长，其发生率也呈明显升高趋势〔8〕。房颤是最常见的持续性心律失常。随着年龄增长房颤的发生率不断增加，75岁以上人群可达10%。房颤时心房颤动的频率达300～600次/min，心跳频率往往快且不规则，有时可达100～160次/min，不仅比正常人心跳快得多，而且绝对不整齐，心房失去有效收缩功能。房颤患病率还与冠心病、高血压和心力衰竭等疾病有密切关系。有研究显示〔9〕，年龄>75岁的老年人发生房颤及脑梗死的概率明显升高，对老年患者尤其是高龄患者健康的威胁极大。目前，临床上通常将抗凝、抗血小板等作为治疗房颤的常用方式，以达到减少心血管事件发生的效果。其中抗凝治疗中以华法林为主的药物在非瓣膜性房颤患者中的治疗效果较好，其作用机制主要为竞争性对抗维生素K的作用，抑制肝细胞中凝血因子的合成，并通过减少凝血因子Ⅸ与Ⅹ等合成环节发挥抗凝作用，还能够有效降低凝血酶诱导的血小板聚集反应，从而具有抗凝和抗血小板聚集的作用〔5,6〕。在治疗过程中，华法林半衰期时间较长，能够通过与血浆蛋白结合在体内循环，同时华法林能够促使肝脏分泌维生素K依赖性凝血因子前体物质，并分泌入血，通过自身抗凝血效应减少凝血酶引起的血小板聚集反应。在实际治疗过程中，华法林有引起出血的风险性，但在治疗中如果华法林剂量不足，一旦形成血栓便极易威胁患者生命安全，所以在对患者进行治疗的过程中需要采取有效措施提高华法林治疗的安全性，最大程度上提高对患者的治疗效果。以阿司匹林药物为主的抗血小板治疗方式具有抗炎、镇痛等效果，在对缺血性脑血管病患者展开治疗过程中能够对血小板环氧化酶产生抑制作用，从而更好起到抗血小板的效果，能够有效扩张患者血管，并改善患者体内供血能力。阿司匹林等药物能够有效抑制乙酰化环氧化酶1的活性，并阻碍花生四烯酸和其活性位点的结合，有效阻止血小板的聚集和释放，能够有效扩张患者血管，并改善患者体内供血能力，但治疗效果并不明显，且容易引起并发症的发生。替罗非班属于新型抗血小板药物，在实际治疗过程中可以有效组织血小板聚集，并抑制血小板释放的各种炎症因子及缩血管物质，进一步改善梗死相关血管的血流，有效降低心血管事件情况发生。替罗非班具有特异性高的特点，可以有效作用于血小板聚集通路，并能够有效起到保护血管内皮细胞功能、改善心肌缺血和再灌注等作用。欧美房颤治疗指南指出，在予以房颤患者治疗前需对其进行危险评级，若患者房颤抗栓评分系统(CHA2DS2-VAS)评分≥2分，且无禁忌证者，则均可采用抗凝治疗；而对于低危患者则可予以其抗血小板治疗〔10,11〕。然而，欧美指南是否适合我国高龄房颤患者仍有待深入研究，致使抗栓治疗的实际应用情况与临床指南存在较大差异。本研究结果提示予以高龄非瓣膜病房颤患者抗凝治疗不会增加出血风险，并有利于预防栓塞事件发生，故而，可以根据指南建议予以高龄房颤患者抗凝治疗，尽可能改善患者病情〔12,13〕。

在实际治疗过程中，老年持续性房颤患者大多会使用华法林抗凝药物，阵发性房颤更多是使用阿司匹林药物，合并冠心病的房颤患者也大多使用阿司匹林治疗〔14〕。相关研究显示，由中至高度脑卒中风险的阵发性房颤患者很少以合适的抗凝药物，而更多是基于抗血小板治疗或不急于抗栓治疗〔15,16〕。由此可以看出，在实际治疗期间并未按照相关指南推荐去评判老年房颤患者发生脑卒中的危险因素，从而决定治疗措施，大多数按照自己的用药规律进行治疗，而且认为持续性房颤患者更容易发生脑卒中，一定程度上低估了阵发性房颤患者发生脑卒中的风险程度〔17,18〕。在临床治疗中，合并冠心病房颤患者更多是使用阿司匹林药物治疗，或联合氯吡格雷双联抗血小板治疗，而且在治疗中医生更多的是担心出血风险，尤其是老年患者，所以抗凝治疗方式应用比较少。相关研究发现，对于年龄>75岁的患者，华法林治疗的病死率明显要低于未应用华法林治疗者，而严重出血风险却没有随着年龄的增长而增加，所以华法林治疗能够在一定程度上减少患者脑卒中风险的发生〔19,20〕。但由于医生过度担心华法林出血风险及华法林自身的特点，使得个体服药剂量差异比较大。所以在实际治疗过程中需要根据相关房颤指南更好地指导老年房颤患者进行抗栓治疗，提高治疗的有效性与安全程度。

综上，房颤时间是影响高龄非瓣膜病房颤患者脑卒中的独立危险因素，在行血栓栓塞风险评估时需将房颤事件作为抗栓治疗方案选择的参考因素；同时高龄房颤患者行抗凝治疗出血风险较低，对房颤后脑卒中有保护作用。