某院2019年门诊处方点评结果分析

王金凤

(陇海医院，河南 开封 475000)

处方是由医师开具、药师核对的医疗文书，可反映患者用药状况，直接影响到患者疾病疗效及用药安全，故其合理性极为重要[1]。由此，依据2007年颁布的《处方管理方法》、2010年施行的《医院处方点评管理规范(试行)》等规定要求，医疗机构需定期性开展处方点评工作，用以规范门诊处方书写及用药，评价施用药物合理性，发现临床应用潜在问题，有效改进处方质量缺陷，从而提升门诊医疗服务水平[2]。对此，某院积极响应上级部门要求，严格落实处方点评事宜，旨在促进合理用药，现将2019年全年门诊处方点评结果作如下阐述。

1 资料与方法

1.1 一般资料

于某院2019年1月～12月每月随机抽取300张共3 600张门诊处方予以处方点评。

1.2 方法

对常规方法管理的门诊处方进行点评。参考依据如下[3]：《处方管理办法》《中华人民共和国药典》《药理学》《抗菌药物临床应用指导原则》《医院处方点评管理规范(试行)》《中国医师药师临床用药指南》《400种中西医注射剂临床配伍应用检索表》等指南规范及指导意见。

点评方法：点评人员构成：某院药师；点评模式：四级点评。由门诊窗口医师实施一级点评；由主管药师进行二级点评；副主任药师承担三级点评；医学、药学及护理学组成的处方点评专家组负责四级点评。于一、二级点评中筛选的不合理处方，行三级点评作处方合理性论证，将明确为合理门诊处方从不合理处方中剔除，针对尚存疑虑处方，行四级点评予以鉴别，剔除方式同上，将点评结果报送至质量管理部门；不合理处方认定标准：门诊处方中一项或多项不合格均计一张处方；点评反馈：通过临床沟通、复核、专家讨论会行点评反馈后行审核确认。

1.3 观察指标

记录不合理处方情况并点评审核，作类型区分，并公示不合理处方典型案例。其中，不合理处方类型：a)不规范处方：处方记录不符合规范；处方中“药物用法”表述模糊；临床诊断不全或缺失；单张处方药品数量>5张；开具精神、麻醉等特殊药品未执行国家有关规定；普通处方(>7 d)、急诊处方(>3 d)或因慢性病需延长处方用药时间(>30 d)未注明理由；b)用药不适宜处方：抗菌药物使用不规范；存在配伍禁忌；诊断与用药不匹配；溶媒使用不当；遴选药物不适宜；c)超常处方：无适应症用药；无正当理由开具超说明书药物。

2 结果

2.1 2019年门诊处方点评结果(见表1)

表1 2019年门诊处方点评不合理用药类型结果

2.2 处方点评典型案例

不合理处方类型中不规范处方项目以处方记录不符合规范、普通处方(>7 d)、急诊处方(>3 d)或因慢性病需延长处方用药时间(>30 d)未注明理由张数最多，依次为12、8张，见典型案例1、2；用药不适宜处方项目以诊断与用药不匹配、遴选药物不适宜占比最高，见典型3、4；超常处方项目中出现1例无适应症用药、2例无正当理由开具超说明书药物，见案例5、6。

案例1：患者程某，女，26岁，临床诊断：腹痛；处方开具：654～2 10 mg×10。记录中654-2 10mg×10不符合规范，应将“654-2”修正为“消旋山莨菪碱”，并明确剂型及单位。

案例2：患者彭某，男57岁，临床诊断：上消化道出血；处方开具：龙血竭片0.4g×36×8盒 2 g tid，云南白药0.25 g×32×4瓶。一般情况下，门诊处方用药时间应<7 d，而患者未患慢性病，但用药时间>7 d，故为不规范处方。

案例3：患者黄某，女43岁，临床诊断：Ⅰ型糖尿病；处方开具：米格列奈钙片5 mg×36×2盒。而米格列奈钙片适用于Ⅱ型糖尿病治疗，故诊断及药物不匹配。

案例4：患者齐某，女，8岁，临床诊断：链球菌感染；处方开具：5%葡萄糖注射液300 mL×2瓶，头孢美唑钠粉针0.5 g×2支。链球菌感染首选药物为青霉素，若过敏，红霉素、林可霉素为次选。而头孢美唑钠粉针为不适宜处方，故遴选药物不适宜。

案例5：患者樊某，男，49岁，临床诊断：高血压；处方开具：半托拉唑钠肠溶胶囊40 mg×14×1盒。该药物可用于胃溃疡、反流性食管炎，非高血压用药。故为无适应症用药。

案例6：患者周某，男68岁，临床诊断：急性支气管炎：处方开具：三拗片0.5g×24×3盒，苏黄止咳胶囊0.45×3，肺力咳合剂20 mL×3瓶。由于苏黄止咳胶囊、肺力咳合剂病理作用相同，故为无正当理由开具超说明书药物。

3 讨论

通过点评某院3 600张门诊处方，3 358张均合格，占比达93.28%，但仍出现242张门诊处方存在不合理情况。分析其产生原因：a)部分医师专业知识不足，故在诊断开具处方过程中可能出现偏差；b)由于某院收治的老年慢性疾病患者较多，易合并其他病症，故在适应症及相互反应中认识稍低；c)在药方审核过程中，出现有个别漏审情况；d)在部分患者要求下，医师开具处方频率及剂量增加。对此，应持续加强临床医师、药师专业培训，并及时补充新观念、新知识，从而依据循证证据有效判别所开具处方的合理性。此外，通过深入分析不合理处方中项目占比发现，用药不适宜处方占不合理处方的86.78%，至于超常处方较少发生，占比近1.24%。而用药不适宜处方中以诊断与用药不匹配、遴选药物不适宜居多。诊断与用药不匹配占比为用药不适宜处方的43.81%，至于遴选药物不适宜则为33.81%。除结果公示的典型案例外，抗菌药物使用不规范、存在配伍禁忌及溶媒使用不当亦需重点关注。由一张门诊处方中检出该女性患者罹患异常子宫出血，所开具处方推荐头孢西丁、青霉素加以治疗，但未添加“皮试”备注，且剂量用法日均1次，给药次数较少，应根据药物半衰期及特点予以合适抗菌药物治疗。配伍禁忌方面，有一张处方提倡头孢唑林与庆大霉素行同瓶滴注，但其合用有可增加肾毒性。至于溶媒使用不当，诸如采用舒血宁时，配置溶液选用0.9%氯化钠，而未选用说明书明确的5%葡糖糖注射液。这可对患者造成一定潜在风险[3,4]。笔者有以下几个建议：完善处方点评基础知识学习，提升医务人员用药知识及能力；落实门诊处方管理制度，便于不合理问题及早发现；实施处方动态化管理，系统化整合药物特性，评价更为准确且科学；建立奖惩制度，可激发医务人员工作主观能动性。

综上所述：通过点评某院2019年门诊处方，总体效果尚可，针对薄弱环节要持续改进完善，可促进临床合理用药规范化进行，保障用药安全性。