胶囊内镜在放射性小肠炎诊断中的临床价值分析

姜炅，曹宇，韩志红，李红，邹百仓，安苗，薛琼，郭晓燕

放射性肠炎(radiation enteritis，RE)是指由于盆腔、腹腔或腹膜后的恶性肿瘤经放射线照射治疗后引起的肠道急性或慢性炎性损伤，可累及肠道的任何节段，其中25%～30%病例出现在小肠，称为放射性小肠炎[1]。临床多表现为腹痛、腹泻、便血等，严重时可出现梗阻，穿孔、脓肿甚至肠坏死等并发症[2]。放射性小肠炎可发生在放疗后数天至数年，临床表现缺乏特异性，CT、消化道钡餐透视等常规检查手段敏感性低，定位不准确。双气囊小肠镜虽能对病变部位进行详细观察，但操作时间长，难度大，对于存在盆腹腔手术史且接受过放疗的患者难度更高，成功率较低，因此使用中具有一定的局限性。胶囊内镜(capsule endoscopy，CE)作为一种非侵入性的检查手段，具有安全、无创、无痛等特点，对整个小肠黏膜可以进行直观而全面的观察，已成为小肠疾病尤其是不明原因腹痛及消化道出血病因筛查的一线检查手段[3]。已有研究表明CE对放射性小肠炎的诊断安全可靠[4]。本文通过回顾性分析我院收治的9例放射性小肠炎患者的临床资料探讨CE在放射性小肠炎诊断中的应用价值，以期为诊断该病的检查方式的合理选择提供一定的理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性选取2019年1月至2021年9月西安交通大学第二附属医院就诊的盆、腹腔肿瘤放疗术后行CE发现并经小肠镜检查及病理证实的9例放射性小肠炎患者资料。所有患者一般资料及临床资料均经患者本人同意用于该论文发表。

纳入标准：盆腹腔肿瘤(子宫内膜癌、宫颈癌、卵巢癌、前列腺癌或结、直肠癌)确诊患者，曾接受过放射线照射治疗，入院前存在腹痛、腹胀、黑便或腹泻等消化道症状。自愿接受全麻下双气囊小肠镜检查及CE检查并愿意承担相关检查各项风险者。

排除标准：存在严重心脑血管疾病无法接受全麻下双气囊小肠镜检查者；因疾病原因或解剖结构的改变(如胃肠手术后)及其他影像学检查已知或怀疑的消化道梗阻、狭窄、憩室及瘘管者；存在吞咽困难无法顺利吞服胶囊者；心脏起搏器或其他电子仪器植入者；对高分子材料过敏或对检查中需要使用的药物过敏者；病情危重，难以保证检查顺利完成者；拒绝行有创性内镜检查者。

1.2 方法

1.2.1 CE检查 胶囊内镜采用重庆金山胶囊内镜系统及安翰NaviCam胶囊内镜系统。所有入组患者检查前1～2 d清淡无渣饮食，检查前1天晚及检查当天检查开始前4 h口服泻剂进行肠道准备，评估肠道清洁度，必要时追加泻剂；检查前30 min口服消泡剂及去黏液剂；穿戴CE检查设备，按照操作流程完成CE检查；阅片软件进行采集图片分析，胶囊未顺利排入结肠或胶囊坎顿者告知患者注意每日排便，如7 d内胶囊未顺利排出者或出现腹痛、腹胀或原有消化道症状加重者及时告知首诊或主管医师。

1.2.2 双气囊小肠镜检查 充分进行麻醉适应症评估，所有入组患者检查前1～2 d清淡无渣饮食，术前禁食12 h，禁水6～8 h，术前口服二甲硅油；经肛进镜者需检查前1天口服泻剂进行肠道准备。双气囊小肠镜检查由经验丰富的内镜医师完成。

1.2.3 回顾性分析我院9例放射性小肠炎患者的既往史、现病史、临床表现、实验室检查以及CE下表现和治疗方案的选择及疗效。

2 结果

2.1 基本资料

9例患者中男性1例，女性8例，年龄59～73岁，平均年龄(66.0±4.5)岁。1例男性患者为直肠癌术后放疗，照射剂量为50 Gy；8例女性患者中6例为宫颈癌放疗(其中术后放疗1例)，照射总剂量为70～85 Gy，2例为子宫内膜癌术后放疗，1例照射剂量不详，1例照射剂量为46 Gy。

2.2 临床资料

9例患者发病时间为放疗后6～96个月，平均(56.6±34.4)个月。临床症状主要表现为不同程度的腹痛、黑便，其中伴腹胀者2例，腹泻者2例。9例患者中8例患者为放疗、化疗联合治疗。见表1。

表1 9例放射性小肠炎患者基本资料及临床表表现

2.3 实验室检查

9例患者中轻度贫血2例，中到-重度贫血2例；血清白蛋白含量：1例Alb<35 g/L，8例Alb正常；5例患者粪便隐血阳性。2例患者腹部CT/CTE结果提示异常：小肠肠管局部增厚，余7名患者影像学检查未见异常。所有患者T-spot、自身抗体全套均未见明显异常。9例患者均进行了胃镜及结肠镜检查，其中慢性胃炎伴糜烂患者2例，余大致正常。2例患者结肠镜检查提示放射性直肠炎，检出结肠息肉者2例。

2.4 CE检查

9例患者中3例检查结束时胶囊未进入结肠，全小肠检查完成率为66.7%；5例小肠存在多发不规则环形溃疡面，均位于回肠中下段，其中伴活动性出血者2例，管腔狭窄者3例，3例中 2例于检查2～4 d后胶囊自行排出，1例检查后3 d出现腹痛加剧，经影像学证实为胶囊滞留引起的不全肠梗阻；5例患者回肠可见多发白色绒毛，伴肠黏膜水肿，尤以溃疡周边常见。2例患者胶囊内镜下仅表现为黏膜充血、水肿，伴萎缩或伴片状红斑。所有患者均进行双气囊小肠镜检查(经肛检查者8例，经口检查者1例)，内镜下表现与胶囊内镜相符合，病变处活检取材证实为炎性水肿且符合放射性小肠炎病理诊断。1例胶囊滞留者经双气囊小肠镜顺利取出胶囊。(表2、图1)

表2 9例放射性小肠炎患者胶囊内镜表现

2.5 治疗与随访

9例患者均给与口服黏膜保护剂、对症支持及补液等对症治疗。7例患者症状缓解，2例疗效不佳，并反复出现不全肠梗阻，2例患者均拒绝进一步外科手术治疗。

图1 胶囊内镜下放射性小肠炎表现 A、B、C：小肠环形溃疡；D：肠腔狭窄，片状红斑；E：肠绒毛呈白色斑点状改变；F：肠黏膜萎缩、水肿

3 讨论

手术、放疗和化疗是恶性肿瘤的主要治疗方式，随着医学及相关技术的不断进步，手术结合放疗/化疗的组合方式大大提高了肿瘤的治愈率，但是放疗/化疗对健康组织的毒性仍然是一个不可忽视的问题。尤其是放疗带来的慢性损伤往往具有较长的潜伏期，且早期临床症状不典型，更易漏诊或误诊。大约有50%～60%的盆、腹腔肿瘤患者在治疗过程中需要接受放疗，相当一部分患者会出现放疗相关的肠道损伤[5]，称为放射性肠炎，根据起病时间可分为急性放射性肠炎和慢性放射性肠炎。超过90%的盆、腹腔放疗患者在接受治疗后的3个月内出现消化道症状，以第4～5周发生率最高[6]，称为急性放射性肠炎，多由射线导致的黏膜炎性损伤，正常肠黏膜上皮被无功能的上皮细胞代替，屏障功能消失[7]，临床表现为肠功能紊乱，如腹泻、腹痛，具有自限性，持续 2 至 12 周可自行缓解；另有20%患者会在放疗后18个月至6年内出现肠道并发症，称为慢性放射性肠炎，也有放疗后30年发病的个案报道[8-9]。慢性放射性肠炎是在黏膜炎性损伤基础上发生肠管黏膜下层纤维化及闭塞性动脉内膜炎，进而出现肠壁增厚、溃疡及狭窄，病变往往累及肠管的多个节段且不可逆，随着病程迁延，最终导致梗阻、瘘、出血或局部脓肿形成，临床多以反复发作的慢性腹痛，腹泻、便血为主要表现，症状隐匿且不特意，严重影响患者的生命健康[10]。本文报告的9例放射性小肠炎患者平均在放疗后56.6个月出现症状，多以腹痛、便血起病，其中5例内镜下可见多发不规则或环形溃疡面，所有病例经小肠镜病理活检取材均排除结核、克罗恩及肿瘤性病变，结合病史最终诊断为慢性放射性小肠炎。值得注意的是其中的6例患者自第一次出现症状至明确诊断时间间隔大于12个月，尤其是以腹痛发病的患者均存在功能性腹痛诊断史，且口服药物治疗效果不佳，提示放射性肠炎尤其是放射性小肠炎症状多不典型，临床表现较为隐匿，易与功能性胃肠病症状重叠，临床医生应提高对该病的认识，避免漏诊及误诊。

盆、腹腔放疗的靶器官通常被小肠或结、直肠包饶，肠道对放疗敏感性高，且最容易出现放疗后损伤[11]。小肠的解剖位置位于脐周中腹部，因此盆、腹腔放疗损伤小肠的风险最大，尤其是盆腹腔肿瘤切除术后，肠袢占据切除器官位置时，风险将成倍增加[12-13]。当怀疑放射性肠炎时，必要的影像学及内镜检查有助于协助诊断及鉴别诊断，特别是针对小肠的检查应当被高度重视。影像学检查包括腹部CT、CT小肠成像(CTE)、MR小肠成像(MRE)、消化道钡餐透视等，虽不能直观地显示肠道黏膜的真实状态，且对于轻度的黏膜损伤、水肿、表浅溃疡或狭窄识别困难，但是必要的影像学检查对于排除肿瘤性病变至关重要，是目前放射性肠炎首选的检查方式[14-15]。典型的放射性小肠炎影像学多表现为小肠管非特异性、节段性炎症，伴或不伴管壁增厚、黏膜分层强化、肠系膜僵硬及管腔狭窄等[16]，有时与克罗恩病较易混淆，需要进一步结合内镜检查及病理活检加以鉴别。内镜检查可以直接观察肠道黏膜改变，发生在上消化道及结、直肠的病变通过电子胃镜及结肠镜检查较易发现。急性期内镜下常表现为黏膜充血水肿、糜烂，可伴溃疡形成。当病情迁延至慢性期，可见肠壁增厚、僵硬，甚至管腔环形狭窄形成，大部分病例可见多处黏膜毛细血管扩张或红斑形成[17]。双气囊小肠镜对于发生在小肠的放射性肠炎是非常有效的诊断手段之一，可以对病变部位反复观察并且活检取材，对于肠管狭窄也能够酌情进行内镜下扩张治疗，诊断的同时缓解患者的梗阻症状，优势显而易见。但是由于盆、腹腔肿瘤术后患者存在一定程度的腹腔黏连、术后放疗造成肠壁水肿，多方面因素使双气囊小肠镜插镜困难，尤其是小肠中段的病变检查成功率不高[6]，临床使用中具有一定的局限性。

CE是一种非侵入式的检查手段，具有安全、有效且无创、无痛等特点，患者易于接受，且能对整个小肠黏膜进行直观而全面的观察。盆、腹腔放疗术后出现不明原因的腹痛或慢性腹泻、便血等，当传统电子胃镜及结肠镜检查、影像学检查没有阳性发现时，通过CE可以提供小肠的直观视觉影像，其内镜下表现包括：节段性红斑水肿伴或不伴有结节性和扩张性血管[18]，可伴远端小肠多发溃疡、活动性出血或纤维化导致的狭窄，典型特征性表现为萎缩和不规则散在的白色绒毛，回肠受累最多[19-20]。相比于侵入性的小肠镜检查，CE更安全、无创，且全小肠检查完成率高，尤其是对于病变部位处于空回肠交界及回肠中上段，由于该部位通常是小肠镜检查到达的难点[21]，影像学诊断的精确度不够，CE就体现出了其巨大的优势。但是胶囊滞留风险是CE检查必须要考虑的重要因素。慢性放射性肠炎患者中有1/3会发生需要外科手术的并发症[22]，如梗阻、肠瘘及出血，其中梗阻最为常见，发生率为1%～13%[23]，这给CE在放射性小肠炎的诊断中带来了很大的风险。Li等[24]一项研究中发现，13例疑似小肠病变患者在进行CE检查前均完善了CTE或消化道钡透造影并未发现小肠狭窄或占位性病变，其中11例患者在随后CE检查发生胶囊滞留，并且最终证实为非甾体消炎药(隔膜性肠炎)引起的小肠狭窄，提示CE似乎比影像学检查对于小肠狭窄的诊断上更为敏感，即使是检查前进行了影像学评估仍然不能完全避免CE滞留的风险发生[25]。本文报告的9例放射性小肠炎患者在CE检查前均进行了影像学检查排除了肠道梗阻或狭窄性病变，仅2例患者影像学检查提示局部小肠肠壁增厚，但9例患者中3例患者在CE下观察到了管腔狭窄，胶囊在狭窄段通过困难，且最终未到达结肠，1例患者出现胶囊滞留，提示CE在诊断小肠狭窄上确实具有优于CT/CTE的显著优势。此外，通过仔细追问上述3例患者病史，3例患者均存在不同程度腹痛、腹胀，且疼痛时多伴有腹部绞痛，症状呈间断性发作，可自行缓解，从症状层面分析3例患者均存在不全肠梗阻临床表现，因早期未影响患者生活质量故未引起患者及首诊医师重视。因此，对于伴有腹痛、腹胀，尤其是腹部绞痛病史的疑似放射性小肠炎的患者，即使影像学检查未提示肠管狭窄，选择CE检查时应当更加谨慎以避免胶囊滞留风险的发生。

综上所述，放射性小肠炎是盆、腹腔肿瘤放疗患者常见的肠道并发症。慢性放射性小肠炎由于起病晚、早期症状不典型，未引起患者及临床医师的足够重视，易于漏诊或误诊。因此，此类患者针对小肠的检查应当被高度重视。CE作为一种无创、便捷、安全的检查方式可以作为放射性小肠炎的一线检查手段，但是应充分评估患者小肠狭窄存在的可能性以避免胶囊滞留不良事件的发生。