小剂量肝素钠预防儿科危重症患儿肠外营养时PICC堵管的效果

田 雪

(宜宾市第一人民医院儿科,四川 宜宾 644000)

经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)是指经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉等外周静脉穿刺插管，将导管尖端定位于中心静脉(上腔静脉或下腔静脉)的深静脉导管置入技术[1]。PICC留置时间长，能避免频繁穿刺损伤外周血管，是患者长期化疗、静脉输液输血、肠外营养、输注高浓度及刺激性液体时的安全有效的通路。随着我国主动静脉治疗理念被认识及PICC置管技术逐渐成熟，除新生儿及化疗患儿外，PICC逐步应用于危重症患儿及普通病房中需长期输液患儿中，并被证实是必要及可行的[2]。超声引导下穿刺，放宽了静脉选择范围，降低了PICC置管操作中的技术难度，为置管成功提供了极大的便利。危重症患儿是儿科病房中的特殊群体，患儿往往病情复杂危重，治疗棘手，可能需要长期输注化疗药物或静脉营养液等高渗刺激性药物或血制品，加之病情导致的水肿、循环不良等情况存在，使PICC成为长期输液的首选方式[3]。部分危重症患儿本身存在不同程度的营养不良，在治疗期间能量摄入常不能保证，肠外营养成为营养供应的重要方式。肠外营养指在患儿无法正常进食或肠内营养不能满足机体需求的情况下，将患儿所需的碳水化合物、脂肪、氨基酸、电解质、微量元素及维生素等营养素经过静脉途径输入体内的营养支持方式[4]。但肠外营养液成分复杂，输注速度慢、输注时间长，渗透压较高，易造成PICC导管堵塞，影响治疗顺利进行。据统计，PICC堵管发生率可达21.3%，可出现血栓形成、导管相关感染(CRI)等并发症，甚至是拔管的重要原因[5]。肝素钠是临床广泛应用的抗凝剂，本研究将肝素钠应用于通过PICC进行肠外营养的儿科危重症患儿中，观察其对堵管、CRI及凝血功能的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2021年5月～2021年12月本院儿科重症监护病房收治的60例PICC置管并进行肠外营养的危重症患儿为研究对象。纳入标准：年龄≤14岁；由具有置管资格证的静脉治疗专科护士置入PICC；有肠外营养的指征；家长签署知情同意书。排除标准：合并凝血功能障碍；基础病为血液系统疾病；使用其他抗凝药物；合并消化道出血、消化道畸形等消化道基础疾病。按随机数字表法将所有患儿分为观察组和对照组，每组30例。其中，对照组男18例，女12例；年龄1个月～6岁，平均(1.03±0.21)岁；基础疾病：重症肺炎12例，颅内感染9例，脓毒症7例，其他2例。导管留置时间7～26 d，平均(15.7±4.7)d。观察组：男16例，女14例；年龄1个月～5岁，平均(1.14±0.32)岁；基础疾病：重症肺炎14例，颅内感染6例，脓毒症7例，其他3例。导管留置时间7～30 d，平均(16.3±4.2)d。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本次研究经我院伦理委员会审批通过。

1.2方法

1.2.1PICC置管方法：患儿取平卧位，手臂外展与躯干呈90°，首选双上肢贵要静脉，其次选择肘正中静脉和头静脉。测量长度从穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节，此长度为预置管长度。皮肤消毒后，铺无菌孔巾，采用1.9F单腔硅胶导管(美国BD公司)沿静脉走向进行穿刺，将导管插入，确保导管到达预测置管长度，检查回血通畅后，置管穿刺处及外露导管用3M公司的无菌透明敷贴覆盖,导管口接肝素帽，再以1 U/ml的肝素液2 ml封管，24 h后常规更换敷料一次，以后每周更换敷料一次。采用X线定位导管所处位置，上肢导管尖端X显影在T3～T5则位置满意。

1.2.2营养液输注方法：两组患儿均予以营养液持续静脉输注。营养液配制参照《危重症儿童营养评估及支持治疗指南(2018，中国，标准版)》[6]。观察组患儿在配置好的营养液中加入肝素钠注射液(批准文号：国药准字H32022088，生产企业：常州千红生化制药股份有限公司)0.5 U/ml，对照组在营养液中加入等量0.9%NaCl注射液，进行持续24 h静脉输注。

1.3观察指标：①置管期间导管堵塞发生率：连接输液器前回抽血，用预冲装置脉冲式冲管后连接输液器并开至最大流速，若回抽有阻力感，输液重力滴速20～50 gtt/min为部分堵塞；若抽取无回血，输液重力滴速<20 gtt/min，为完全堵塞。②导管相关血流感染发生率：PICC置管48 h或在拔管48 h内出现发热(>38℃)、寒战或低血压等临床感染症状而排除血管导管外其他明确的感染源，进行外周血标本和导管尖端细菌及真菌培养，当两个结果分别至少出现1次阳性且两者分离培养出相同的微生物。临床高度怀疑导管相关血流感染时，拔出导管，取导管尖端约5 cm作细菌及真菌培养，其余病例均在治疗结束拔管时常规取导管尖端作培养。③导管内细菌定植发生率：导管头端、皮下导管部分或导管腔培养阳性，有微生物生长但血培养阴性。④两组在第2天及第7天检测凝血功能指标：包括血小板计数(PLT)、凝血酶原时间 (PT)、活化部分凝血酶原时间(APTT)。

1.4统计学方法：采用SPSS21.0统计学软件进行t及χ2检验。

2 结果

2.1两组置管期间导管堵塞、导管相关血流感染及导管内细菌定植发生率比较：置管期间，观察组导管堵塞、导管相关血流感染及导管内细菌定植发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。其中，观察组未发生导管相关血流感染，对照组发生4例导管相关血流感染，分别为金黄色葡萄球菌2例，肺炎克雷伯菌1例，假丝酵母菌1例。观察组发生导管内细菌定植1例，为假丝酵母菌；对照组发生导管内细菌定植6例，分别为假丝酵母菌3例、金黄色葡萄球菌2例、白色念珠菌1例。见表1。

表1 两组置管期间导管堵塞、导管相关血流感染及导管内细菌定植发生率比较[n(%)，n=30]

2.2两组置管期间凝血功能指标比较：置管第7天，两组PLT 、PT及APTT与本组置管第2天的PLT 、PT及APTT比较，差异无统计学意义(P>0.05)；置管第2天及第7天，观察组PLT 、PT及APTT与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组置管期间凝血功能指标比较

3 讨论

虽然危重症患儿的营养支持越来越受到临床医护的重视，但在儿科重症监护病房(PICU) 的危重患儿中营养不良的发生率仍居高不下，据统计，患儿进入PICU后进行性营养不良的患病率为21.9%[7]。营养不良患儿机械通气使用率和死亡危险评分都高于营养正常的患儿，营养不良影响疾病的转归及患儿预后，是死亡的危险因素[8]。因此，早期予以危重症患儿营养支持，可显著改善患儿负氮及负能量平衡的营养状态，满足危重疾病所致的高耗能状态所需，为疾病的恢复提供物质基础。研究表明，1周后添加肠外营养不增加病死率，缩短住院时间，但易发生低血糖事件，有文献推荐危重症患儿3～5 d不能接受或耐受肠内营养，即可开始肠外营养[6,9]。肠外营养液浓度高，渗透压高，输注时间长，因此，建立合理的静脉途径并维护输液管道运行是实施肠外营养的基本保障。PICC在临床上广泛应用于需中长期静脉输液的患儿，尤其是患有严重营养不良、心肺功能不全及肥胖症等疾病的危重症患儿[10]。

PICC置管期间可发生各种并发症，包括导管脱出、静脉炎、导管相关感染(CRI)及导管堵塞等，其中堵管的发生率可达7.3%～35%，是导致非计划拔管的重要原因，影响治疗正常进行，也增加了患儿痛苦及经济负担[11]。按造成堵管的原因不同，PICC堵管可分为血栓性堵塞(约占57%)、药物性堵塞(约占27%)、机械性堵塞(约占16%)[12]。堵管再通的过程可能出现血栓脱落、导管脱出及感染等并发症，严重者可危及患儿生命，药物性堵塞往往再通困难，以拔管为结局，患儿将面临再次置管。肠外营养液所致的堵管属于药物性堵塞，研究表明，在肠外营养液的PH值等干扰因素影响下，脂肪乳剂中的脂肪颗粒聚集，附着并沉积于导管壁，导致堵管发生[13]。而白蛋白、血浆、氨基酸等胶体物质，黏稠度高，分子颗粒大，输注速度又较慢，极易附着于导管内壁，使导管管腔逐渐狭窄而堵管。研究表明，PICC导管置入24～48 h后导管周围就会出现纤维蛋白鞘包绕，微生物即可在其中繁殖，若出现堵管，微小血栓在管壁内附着，病原菌定植概率增加，营养液中丰富的营养物质为细菌繁殖提供良好的物质基础，使CRI发生风险提高[14]。

肝素钠是临床常用的抗凝剂，在体内体外均可发挥作用，它可与抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)结合，而增强其抑制活化凝血因子的作用，从而阻止血小板凝集和阻碍凝血激酶形成、抑制凝血酶及纤维蛋白原转变为凝血酶和纤维蛋白，而发挥抗凝作用[15]。唐军等研究[16]表明，在静脉营养液中加入小剂量肝素可减少新生儿PICC堵管,预防CRI发生。郭娟等研究[17]表明，在营养液中加入微量肝素钠可有效降低新生儿PICC置管后堵管和导管相关血流感染发生，对新生儿凝血功能无明显影响，安全可靠。一项Meta分析显示，适当使用肝素稀释液在新生儿通过PICC导管输注肠外营养液时，可减少堵管并延长导管使用时间[18]。但在儿童患儿尤其是危重症患儿中，还未见相关报道。本研究结果表明，在儿科危重症患儿进行肠外营养时，在静脉营养液中加入小剂量的肝素钠，可降低导管堵塞、导管相关血流感染及导管内细菌定植的发生，对患儿凝血功能无明显影响。

综上所述，儿科危重症患儿进行肠外营养时，在静脉营养液中加入小剂量的肝素钠，可降低导管堵塞、导管相关血流感染及导管内细菌定植的发生，对凝血功能无明显影响。