167例甲状腺乳头状癌中央淋巴结转移的相关性分析

杨 婕，牛建华，田 敏，代 豹，李 霞，刘朝清

(石河子大学医学院第一附属医院，新疆 石河子 832000)

甲状腺癌是最常见的内分泌恶性肿瘤，甲状腺乳头状癌(PTC)占所有甲状腺癌的85%～90%[1]，随着人们健康意识增强以及高分辨率超声(US)和超声引导下的细针穿刺(FNA)活检等检测技术的发展极大地提高了对PTC的诊断[2]。PTC近年来发病率呈明显上升趋势，是一种倾向于转移到颈部淋巴结的嗜淋巴肿瘤，在这些淋巴结中，中央区淋巴结(CLN)发生转移的风险最高[3]。虽然相关检测技术提高了对PTC的诊断，但超声等检查在评估中央颈室深部解剖间隙时的敏感性较低。因此，相当多的PTC患者是在术后病理检查时才被发现有中央区淋巴结转移(CLNM)。相关研究表明PTC患者发生CLNM的患病率可能高达40%～90%[3]。有研究报道,CLNM患者可能比无CLNM患者更易发生远处转移，生存期较差[4]。故建议PTC患者行预防性中央区淋巴结清扫(CLND)，也有部分研究者认为考虑到摘除CLN时可能损伤喉返神经及喉上神经、甲状旁腺从而引起的喉神经麻痹、低钙血症及呼吸困难等手术并发症，故不建议行CLND。因此，目前对PTC患者是否需行预防性CLND仍然存在争议[4]，所以术前识别CLNM高危患者具有重要的临床意义。

1 资料与方法

1.1一般资料：收集石河子大学医学院第一附属医院甲状腺外科2019年5月～2020年10月167例接受手术治疗患者的临床资料，所有患者最终病理证实为PTC。手术方式包括单侧腺叶PTC,行腺叶切除加峡部切除术合并同侧CLND；对于双侧PTC或峡部PTC，行甲状腺全切除术合并双侧CLND。CLND被认为是第Ⅵ区，包括气管前、气管旁和喉前淋巴结。所有手术标本均经过医院病理科专业医师术中冰冻切片及术后石蜡切片检查确定。纳入标准：①首次行甲状腺手术并行颈部淋巴结清扫术；②术后病理诊断为PTC患者；③无其他部位恶性肿瘤；④具有完整的临床及病理资料。排除标准：①其他类型甲状腺肿瘤;②术前接受甲状腺恶性肿瘤化疗或放疗者;③未行CLND。

1.2方法：观察患者性别、年龄、体重指数(BMI)、糖尿病、空腹三酰甘油(TG)、空腹总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、肿瘤直径、促甲状腺激素(TSH)、游离甲状腺激素(FT4)、游离三碘甲腺原氨酸(FT3)、病理多灶、结节位置、淋巴结转移。

2 结果

2.1患者基本特征及临床病理资料：167例患者术后均被证实为PTC，其中CLNM占比27.5%(46例)，女患者占比76.6%(128例)，男占比23.4%(39例)；PTC的中位年龄为49岁(43～55岁)，167例PTC患者肿瘤平均直径为(1.20±1.22)cm，其余资料见表1。

表1 167例患者的基本特征及临床病理资料

2.2CLNM单因素分析：单因素分析发现，患者的性别、肿瘤直径均与PTC患者的CLNM 有关，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 PTC患者CLNM的单因素分析[n(%)，n=16]

2.3CLNM的多因素分析：非条件下的多因素 Logistic 回归分析发现年龄、性别、肿瘤直径是CLNM的影响因素，差异有统计学意义(P<0.05)。见图1、表3。

图1 PTC患者CLNM的多因素分析

表3 PTC患者CLNM的多因素分析

2.4利用ROC曲线选取截断值:ROC曲线分析显示为肿瘤最大径为 0.95 cm、年龄为49.5岁时约登指数最大,对应的曲线下面积分别为0.697和0.607,敏感性分别为0.767和0.685,特异性分别为0.618和0.512，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

目前，PTC的患病率呈快速增长趋势，尽管PTC患者10年生存率超过90%[5]，但PTC患者易发生CLNM，其转移发生率可达90%[4]。虽然淋巴结转移率高，到目前为止对于术前及术中无淋巴结转移的PTC患者是否行CLND仍有争议,既往研究表明CLNM与局部复发和生存显著相关[4,6]。故而提出了预防性CLND，有些学者[7]认为颈部淋巴结在术后一般表现为局部复发和转移，对预后的影响不大，故而不建议行预防性CLND，因此，研究PTC患者CLNM转移规律，并于术前充分予以评估，对于临床治疗尤为重要。目前已有大量学者对甲状腺癌淋巴结转移的相关因素进行研究，一些研究发现，淋巴结转移最常发生部位为中央区，其主要影响因素则包括年龄、肿瘤大小以及是否有包膜侵犯等[8]。也有研究认为，肿瘤位置、TSH水平、桥本甲状腺炎也可能是影响CLND的重要影响因素[9]。本研究收集了167例PTC患者的临床及病理特征，包括14个变量，除以往学者已研究过的影响因素外，还增加了血脂、BMI等观察指标，通过单因素及多因素研究发现，年轻PTC患者有更高的CLNM率(P<0.05,OR<1)，这意味着年轻PTC患者的CLNM易感性增加，这与以往的研究[8]一致。此外本研究通过约登指数计算出了年龄截断值49.5岁。

在本研究中还观察到一种性别倾向，男性CLNM发病率较高，差异具有明显统计学意义(P<0.01,OR<1)，这也得到了既往报道[10-11]的支持。本研究还发现肿瘤直径是CLNM的危险因素，既往已有研究发现肿瘤直径与中央区淋巴结转移相关，但截断值存在一定争议，Liu和Ahn等[12-13]认为肿瘤>1.0 cm是CLNM的危险因素，而Zhou等[14]认为肿瘤大小阈值>0.7 cm。本研究通过ROC曲线计算出约登指数最大值所对应的肿瘤直径截断值0.95 cm，这与以往研究所得出的截断值相近。以往已有大量研究表明血脂水平与PTC发生相关[15-16]，但关于血脂与CLNM的研究较少，通过本研究分析得出CLNM于血脂水平无相关性，这可能于本研究收集病例数较少有关，这有待于后续进一步收集临床数据，扩大样本量进一步观察研究。

综上所述，在临床中对于年龄<49.5岁、男性及肿瘤直径>0.95 cm的患者建议可视情况行预防性CLND。