黄芪举陷方治疗缺血性心肌病心力衰竭气虚血瘀证38例

高泽宾 陈伟 赵羽翔 沈艢

缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy，ICM)是冠心病的晚期阶段，是由冠状动脉硬化造成心肌长期缺血缺氧，引起心肌纤维化及细胞坏死的慢性病变，具有局限性、弥漫性的病理特点，可导致心脏功能障碍，进一步可发展为心力衰竭、心脏扩大、严重心律失常等[1]。ICM心力衰竭具有较高的病死率，是循环系统病变发展的终末阶段，严重威胁患者的身心健康。随着现代中医对ICM心力衰竭的研究的深入，认为该病病机为本虚标实证，以气虚、阳虚、阴虚为本，以血瘀、水停、痰饮为主要标识[2]。众多医家从不同角度对该病进行辨证论治，将其主要证型归为心肾阳虚、阳虚水泛、气虚血瘀、阴竭阳脱、痰饮阻肺的证型[3]。本文结合“宗气下陷”理论，认为ICM心力衰竭的根本病机为宗气下陷，气虚无法助血运，出现气滞血瘀，气虚日久则耗损阳气，行水化气之力不足，发为水停，中医治疗当以升阳举陷、活血祛瘀、消肿利水为主要治疗原则[4]。基于ICM心力衰竭的“气虚血瘀”的病机，拟采用黄芪举陷方治疗，并从临床常用的血管内皮功能、心功能等客观指标角度探索其发挥治疗作用的机制。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2020年1月至2022年1月就诊于安徽省颍上县人民医院收治的80例缺血性心肌病心力衰竭患者，依据随机数字表法分为2组。治疗组中脱落2例，剩余38例中男20例，18例，年龄50～78岁，平均(62.83±7.20)岁，病程2～7年，平均(4.02±1.60)年，美国纽约心脏分级(new york heart association，NYHA)分级分为Ⅱ级7例、Ⅲ级20例、Ⅳ级11例。对照组中脱落3例，剩余37例中男22例，15例，年龄51～76岁，平均(62.01±7.46)岁，病程2～7年，平均(4.18±1.41)年，NYHA分级分为Ⅱ级9例、Ⅲ级18例、Ⅳ级10例。两组的资料未见明显差异(P>0.05)，具有可比性。本文经颍上县人民医院伦理委员会批准，批准号：(伦)2019100821。

1.2 诊断标准

西医诊断标准：满足《实用内科学》中缺血性心肌病的诊断标准[5]，包括以左心室扩大为临床表现，可伴有心功能不全症状，明确心肌缺血证据，排除心室间隔穿孔、乳头肌功能障碍、孤立室壁瘤引起的心肌缺血。满足《中国心力衰竭诊断和治疗指南》中心力衰竭的诊断标准[6]。

中医辨证：满足《中药新药临床研究指导原则》中气虚血瘀证的诊断标准[7]，主症为气短喘息、胸胁作痛、或胁下痞块，次症为心悸、口爪青紫、面色晦暗、下肢肿胀、自汗、少尿，舌淡苔白有瘀块，脉沉无力。

1.3 纳入标准

(1)满足西医及中医辨证的诊断标准；(2)NYHA分为Ⅱ、Ⅳ级；(3)病情稳定，生命体征基本稳定；(4)获得患者签订的知情同意书。

1.4 排除标准

(1)心肌炎、其他脏器衰竭、高血压、内分泌等其他因素引起的心力衰竭；(2)恶性高血压、严重心律失常、休克、心脏瓣膜病变等增加死亡风险的病变；(3)对本文的药物过敏；(4)精神异常，无法正常交流；(5)自身内分泌系统、免疫系统病变；(6)参与其他临床试验；(7)既往心脏外科手术治疗史。

1.5 脱落标准

(1)失访；(2)依从性差，未按治疗方案服药；(3)主要要求退出；(4)病情改变，医师判定不能继续治疗。

1.6 分组与治疗

对照组：按照《中国心力衰竭诊断和治疗指南》中诊疗方案制定，包括口服阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司，国药准字J20130078，100 mg/片，批号：20191008、20201007、20210617)，每日1次，100 mg/次；口服阿托伐他汀钙片(辉瑞制药有限公司，国药准字H20051407，10 mg/片，批号：20191110、20200917、20210522)，每日1次，20 mg/片，口服螺内酯片(北京中新制药厂，国药准字H10910011，12 mg/片，批号：20191025、20201119、20210830)，每日1次，12 mg/次，口服地高辛片(赛诺菲杭州制药有限公司，国药准字H33021738，0.25 mg/片，批号：20191017、20200820、20210521)，每日1次，0.125 mg/片，口服缬沙坦片(浙江华海医药股份有限公司，国药准字H20183126，80 mg/片，批号：20190922、20200720、20210404)，每日1次，80 mg/片。连续治疗2个月。

治疗组：在对照组基础上，联合黄芪举陷方，组成黄芪30 g、北柴胡6 g、升麻10 g、桔梗15 g、丹参15 g、当归15 g、砂仁6 g、薏苡仁30 g、茯苓30 g、车前子15 g、百部10 g、党参15 g、甘草6 g，随症加减，头痛者，加天麻10 g、川芎10 g；食欲不振者，加炒三焦15 g、大枣2枚；自汗盗汗者，加白芍15 g、五味子10 g；烦躁不安者，加百合15 g、黄三七10 g；不寐者，加酸枣仁15 g、百合15 g。水煎服，由颍上县人民医院中药房统一煎制，每剂取汁200 mL，平均分装2袋后，于早晚两次温服。连续治疗2个月。

1.7 观察指标

1.7.1 临床疗效比较 参考《中药新药临床研究指导原则》疗效判断标准拟定[7]，对气虚血瘀证进行量化分级，根据四级法，主症记为0、2、4、6分，次症记为0～3分，各症状评分总和为证候积分，分为：(1)显效，症状基本消失，证候积分较治疗前降低不低于70%，NYHA分级提高2级及以上；(2)有效，症状明显减轻，证候积分较治疗前降低不低于30%，NYHA分级提高1级；(3)无效，症状无明显改变，证候积分较治疗前降低低于30%，NYHA分级未提高，甚至病情加重。总有效率=(各组例数-无效例数)各组例数×100%。

1.7.2 血清生化指标比较 采集患者清晨空腹时4 mL的外周血液样本，置于真空促凝试管中1小时，经1500 r/min离心20分钟后，抽取上层清液，放于EP管内，置于-80℃的恒温箱中待测，在酶标仪(美国伯乐680型)上运用酶联免疫法测定血清血管性血友病因子(von willebrand factor，vWF)、降钙素基因相关肽(calcitonin gene-related peptide，CGRP)、内皮素1(endothelin 1，ET-1)的水平，试剂盒产自深圳迈瑞公司。

1.7.3 心功能指标比较 运用彩色超声诊断仪(迈瑞DC-8型)评估患者主要心功能指标的变化，取左侧卧位，探头置于胸骨左缘，检测心脏的形态及血流速度，记录左室舒张末期内径(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、每搏输出量(stroke volume，SV)、左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)的水平。

1.7.4 心衰症状比较 采用Lee氏心衰积分法评估患者的心衰病情[7]，分为呼吸困难(1～4分)、浮肿(1～3分)、肺啰音(1～3分)、胸片(1～3分)、颈静脉(1～2分)、肝大(1～3分)六个方面，各症状评分总和后心衰积分，分值越小心衰症状越轻。

1.7.5 生活质量比较 运用明尼苏达生活质量评分标准(minnesota heart failure quality of life scale，MLHFQ)对患者的治疗前后生活质量进行评估[7]，患者根据近4周内的症状进行自我评定，包括体力、情绪、经济、社会等共计21个问题，按照无轻重分为0～5分，生活质量越差则分值越大。

1.8 统计学处理

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

治疗组治疗后的总有效率为94.74%(36/38)，对照组为78.38%(29/37)，组间经统计学比较，差异有显著性(P<0.05)。见表1。

表1 两组缺血性心肌病心力衰竭患者的临床疗效对比(%)

2.2 两组生化指标比较

两组治疗后的vWF、ET-1低于治疗前，CGRP高于治疗前，且治疗组vWF、ET-1低于对照组，CGRP高于对照组，经统计学比较，差异有显著性(P<0.05)。见表2。

表2 两组缺血性心肌病心力衰竭患者的vWF、CGRP、ET-1比较

2.3 两组心功能指标比较

两组治疗后LVEDD低于治疗前，SV、LVEF高于治疗前(P<0.05)；治疗组的LVEDD低于对照组，SV、LVEF高于对照组，经统计学比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组缺血性心肌病心力衰竭患者的LVEDD、SV、LVEF比较

2.4 两组心衰症状比较

两组治疗后的心衰积分及各项评分低于治疗前，且治疗组较对照组更低，经统计学比较，差异有显著性(P<0.05)。见表4。

表4 两组缺血性心肌病心力衰竭患者的心衰积分及各项评分比较分)

2.5 两组生活质量比较

两组治疗后的MLHFQ评分低于治疗前，且治疗组较对照组更低，经统计学比较，差异有显著性(P<0.05)。见表5。

表5 两组缺血性心肌病心力衰竭患者的心衰积分(MLHFQ评分)比较分)

3 讨论

ICM患者可出现弥漫性心肌纤维化的症状，进一步导致心脏结构及功能的改变，是导致慢性心力衰竭的重要原因[8]。随着生活水平的提高，人们生活规律和饮食结构发生较大变化，冠心病的发病率呈逐年上升趋势，随之ICM的患者也不断增多，部分患者发展为心力衰竭，预后通常不佳[9]。ICM心力衰竭患者的预后明显差于非ICM的患者，且5年的病死率高达50%以上[10]。目前西医治疗该病以对症治疗为主，包括改善心肌缺血症状、抗心律衰竭、积极治疗心功能不全[11]。与西医治疗该病的局限性与安全性相比，中医药在ICM心力衰竭的治疗中具有疗效稳定、副作用低、经济等优点，还能有效提高临床疗效及改善患者生活质量[12]。

《证治准绳·杂病·神志门》中所述“心气不足，则肾水凌之，逆上而停心，必折则其逆气，泄其水，补其阳”，提出宗气下陷的治疗宜补、宜升，升补兼用。ICM心力衰竭的根本病机为气虚血瘀，病位在心，与脾、肺、肾关系密切。心功能下降的重要原因为宗气亏虚，早期出现宗气下陷，与心肺气虚相似，患者心气亏虚、心不主血脉，血行无力，耗伤宗气，导致肺失宣降，固摄不足；久病累及脾胃，水谷精微生化不利，加重心气亏虚。气为血之帅，宗气不足则行血无力，导致气滞血瘀，出现胸胁作痛、口爪青紫等。同时，气虚日久累及肾阳，肾阳不足无以蒸化水液，导致面肢浮肿；该病以气虚为本，气虚至极，则出现阳虚，继而因虚致实，导致水停、血瘀等征象[13]。

本文选取黄芪举陷方治疗ICM，重用黄芪用作君药，能升阳举气、健脾固涩，能提升气力。选取柴胡、升麻、桔梗、党参作为臣药，党参能健脾补气，以助宗气上升；柴胡、升麻能助黄芪升阳解表，疏肝理气；桔梗能载气上行，促进宗气回升。选取当归、茯苓、砂仁、薏苡仁、丹参、百部作为佐药。丹参、当归能活血祛瘀，补血之余亦能化瘀；薏苡仁、茯苓、车前子能健运脾气，还能运化水液，利水消肿；砂仁能调理气机，气行则血行；百部能润肺止咳、健脾祛痰。选用甘草能调和诸药，缓急止痛，健脾益气，全方可用，发挥升阳举陷、健脾益气、活血祛瘀、利水消肿、行气止痛的功效，标本兼治。

本文显示，治疗组的总有效率高于对照组，且心衰积分、MLHFQ评分低于对照组。提示，黄芪举陷方可提高ICM心力衰竭的临床疗效，进一步减轻心衰症状，提高患者的生活质量。王姿了等[14]运用芪归八味汤治疗缺血性心肌病心力衰竭，也取得了相似的治疗效果，进一步肯定了中医药对该病的治疗价值。

李超等[15]研究发现，血管内皮功能障碍是引起心血管病变的重要原因，与心力衰竭严重程度密切相关。vWF是巨噬细胞与内皮细胞产生的糖蛋白，当内皮细胞受损后，大量的vWF可被释放进入血液，进一步促进脂质沉积及血小板聚集[16]。降钙素基因相关肽(calcitonin gene-related peptide，CGRP)是最强舒血管活性肽，能促进血管舒张，改善心肌缺血症状[17]。内皮素1(endothelin 1，ET-1)是最强缩血管活性肽，能促使血管收缩，引起加重局部缺血缺氧症状，二者相互影响相互作用，共同维持心脏舒缩功能[18]。本文显示，治疗组vWF、ET-1低于对照组，CGRP高于对照组，且心功能改善指标也优于对照组。提示，黄芪举陷方有助于减轻ICM心力衰竭患者的血管内皮功能障碍症状，有助于纠正血管的舒缩功能，此可能是其提高心功能的作用机制。

综上所述，黄芪举陷方治疗ICM心力衰竭的疗效确切，可提高临床疗效，改善心功能，可能与改善血管内皮功能有关，本文从分子水平探讨了黄芪举陷方发挥疗效的作用机制存在一定的创新性，但本文也存在样本量少、研究时间短等不足，后续还需进行多中心深入研究。