基于德尔菲法对《2型糖尿病阴虚证中医辨证判定量表》条目的筛选

陈宇 陈小愚 朱春艳 王世东 肖永华 赵进喜 姜淼 陶立元 南赫 战丽彬

2型糖尿病(type2 diabetes mellitus，T2DM)是一种常见的以胰岛素抵抗和(或)胰岛素分泌障碍为特征的代谢内分泌疾病，属于中医“消渴病”范畴。其发病与热伤气阴、阴虚内热关系密切，《内经》《诸病源候论》等多部中医经典著作均有关于“消渴病”阴虚内热病机的相关记载，当代中医学者基于古代相关经典文献和现代研究成果，认为“消渴病”阴虚证证候要素的基本证候特点为“热、烦、红、干、数”，并与“基因—蛋白—代谢—肠道菌群”致病学说关系密切[1-2]。还有学者提出2型糖尿病前期(葡萄糖耐量异常)和糖尿病期的早期，其阴虚证候特点较为显著，而在糖尿病后期及糖尿病并发症期多为气阴两虚证，甚则阴阳俱虚证[3-4]。较多学者提出2型糖尿病以阴虚证多见，治疗时应用中医滋阴清热法可取得较好的临床疗效[5-7]。但是关于2型糖尿病阴虚证中医症状条目的具体内容和名词术语规范尚未达成共识，并缺少2型糖尿病阴虚证的中医诊断标准，有碍于相关研究的进行，因此制定可操作性强的2型糖尿病阴虚证中医辨证标准具有重要的意义。综上所述，本研究在既往文献数据挖掘的基础上，应用德尔菲法对2型糖尿病阴虚证中医症状条目进行筛选评价，遴选《2型糖尿病阴虚证中医辨证判定量表》条目。

1 资料与方法

1.1 问卷的形成

问卷由2型糖尿病阴虚证中医辨证标准条目、专家基本信息、专家判断依据、专家熟悉程度等4部分组成。

本研究通过计算机检索中国知网、万方数据库、维普中文科技期刊数据库、中国生物医学文献数据库，以1993～2019年为检索时限，以“阴虚证”“糖尿病”或“消渴病”为主题词/关键词进行检索，获取关于2型糖尿病阴虚证相关的所有文献，结合《中药新药临床指导原则》[8]《糖尿病中医防治指南》[9]和各版《中医内科学》《糖尿病及其并发症的中西医诊治学》《中药新药治疗糖尿病的临床研究指导原则》《内科常见病规范化诊疗方案》等书籍中的相关内容，共得到糖尿病阴虚证症状、体征条目池共127条。

为体现问卷中问题的单一化，首先由课题组内的5位高级职称专家，对127条与2型糖尿病阴虚证相关的条目进行讨论，从中筛选出40条相关性最高的条目，形成首轮专家问卷。各个条目根据内容不同，分别归属中医“寒热、汗出、头面五官、口干渴、形体、不适、大便、小便、舌象、脉象”10类。其中，“寒热”类条目7个，“汗出”类条目1个，“头面五官”类条目3个，“口干渴”类条目3个，“形体”类条目4个，“不适”类条目4个，“大便”类条目2个，“小便”类条目1个，“舌象”类条目13个，“脉象”类条目2个。根据既往相关研究经验，每一条目以Likert scale量表法赋值，将各条目按照需求程度分为1～9分[10]。

在首轮专家问卷和组内专家讨论的基础上进行条目优化形成第二轮专家问卷，仍按照中医“寒热、汗出、头面五官、口干渴、形体、睡眠、大便、小便、舌、脉”进行条目分类，在每个类别后设置“是否同意此分类方式”，并在每个条目后设置“主症”“次症”2种亚组选项，根据既往相关研究经验，每一个条目亦以Likert scale量表法赋值，并将各条目按照“非常不重要”“比较不重要”“一般重要”“比较重要”“非常重要”，依次赋分1～5分[10]。

1.2 专家的选择

1.2.1 专家基本情况 通过上述数据库文献检索，将相关文献根据作者文章数量进行排序，得到32位备选专家。本研究团队依据备选专家的具体情况，以其地域广泛性、专业代表性和专家权威性为筛选原则，结合本研究的研究目的和研究方案，最终筛选出25名专家。其中第一轮专家21名，来自7个不同省份，包括高级职称20人，中级职称1人；国家级学会主任委员7名、副主任委员7名、常务委员3名，委员4名；博士19人，硕士1人，本科1人；年龄36～85岁，平均年龄50.7岁；从事本专业工作年限8～57年，平均工作年限25.1年。第二轮专家19名，来自6个不同省份，包括高级职称18人，中级职称1人，其中国家级学会主任委员6名、副主任委员6名、常务委员3名，委员4名；博士17人，硕士1人，本科1人；年龄36～85岁，平均年龄50.5岁；从事本专业工作年限8～57年，平均工作年限24.5年。

1.2.2 专家积极系数 首轮共发放专家问卷25份，回收21份；第二轮发放专家问卷25份，回收19份。上述两轮的专家积极系数分别为84.00%、76.00%，表明大部分专家对本项研究的重视程度较高。

1.2.3 专家权威程度 本次研究的专家权威程度评价以自评/他评的方式进行，包括专家判断依据(Ca)和熟悉程度(Cs)[11]，具体赋分及得分结果见表1、2。Ca总分为19.7，Cs总分为16.9，根据公式[11]专家权威程度(Cr)=(Cs+Ca)/2，上述专家的的Cr值为18.3，各专家平均得分为18.3/21=0.871，提示本研究所选专家的权威程度较高。

表1 专家判断依据及其影响程度赋分及得分情况

表2 专家对问题的熟悉程度系数赋分及得分情况

1.3 调查方法

首轮和第二轮问卷调查均以现场填写或信件填写的方式进行，并从调查结果的均数、中位数、满分率、变异系数以及协调系数(kendall系数)5个维度进行统计学分析，对条目进行修善，完成对《2型糖尿病阴虚证中医辨证判定量表》的条目筛选和评价。

1.4 中医条目的标准化

将遴选出条目根据内容不同，源引《GB/T 20000.1-2014 标准化工作指南第1部分：标准化和相关活动的通用术语》《GB/T 20348-2006 中医基础理论术语》《GB/T 16751.1-1997 中医临床诊疗术语·疾病部分》《GB/T 16751.2-1997 中医临床诊疗术语·证候部分》《GB/T 15657-1995 中医病证分类与代码》中相关条目的内容，对最终筛选出的条目进行中医名词术语标准化。

1.5 统计学方法

采用两两录入法，以Microsoft Excel 2020进行数据库的建立，采用IBM SPSS Statistics进行统计分析。得出两轮问卷调查中各条目的均数、标准差、变异系数、kendall系数[12]。计算专家权威系数，在计算条目的总得分时，以专家的权重对专家打分结果进行加权。权威程度由两个方面反映，一是自评分数，一是他评分数，二者均按不了解、不太了解、一般、比较熟悉、很熟悉赋值1～5分。权威系数(%)=自评分数×50%+他评分数平均分×50%。采用百分权重法对筛选出的条目进行权重(权重数值=该条目的得分均数/所有条目的得分均数)。

2 结果

2.1 首轮条目的优化结果

第一轮专家问卷调查结果显示每个类别中均数和满分率排名前30%的条目分别为：“寒热”类别中的“五心烦热”“手足心热”，“汗出”类别中的“盗汗”，“头面五官”类别中的“两目干涩”，“口干渴”类别中的“口干”，“形体”类别中的“形体消瘦”，“不适”类别中的“心烦”，“大便”类别中的“便秘”，“小便”类别中的“小便黄”，“舌象”类别中的“舌红少苔”“舌红少津”“舌红而干”“舌瘦红而裂”，“脉象”类别中的“脉细数”(见表3)，提示多数专家对上述14个条目有较高的认同，各条目的变异系数均<0.5，提示专家对各自条目的重要性评价波动较小。通过第二轮德尔菲专家小组会议，最终对首轮条目进行优化，将纳入条目由40个缩减至30个，并对每个类别中的条目增加“主症”“次症”判读，形成第二轮专家咨询问卷。首轮问卷调查的W值为0.227，卡方值为168.37，P<0.05，提示专家对上述条目的重要性评价存在一致性，但一致性较差，需进行第二轮问卷调查。

表3 2型糖尿病阴虚证中医辨证标准判定专家共识第一轮专家问卷调查结果

2.2 第二轮条目的优化结果

第二轮专家问卷结果显示，每个类别中均数和满分率排名前30%的条目分别为：

2.2.1 主症 “寒热”类别中的“手足心热” “怕热”，“汗出”类别中的“盗汗”；“头面五官”类别中的“两目干涩”；“口干渴”类别中的“口干”；“形体”类别中的“形体偏瘦”；“睡眠”类别中的“少寐多梦”；“大便”类别中的“便干”；“小便”类别中的“小便黄”；“舌象”类别中的“舌红少苔(剥苔/无苔)”；“脉象”中的“脉细数”。见表4。

表4 2型糖尿病阴虚证中医辨证标准判定专家共识第二轮专家“主症”类问卷调查结果

2.2.2 次症 “寒热”类别中的“心烦”“骨蒸潮热”，“头面五官”类别中的“头晕目眩”，“口干渴”类别中的“喜饮”，“形体”类别中的“皮肤干燥”，“睡眠”类别中的“失眠”，“舌象”类别中的“舌瘦而红”，“脉象”中的“脉细”。见表5。

表5 2型糖尿病阴虚证中医辨证标准判定专家共识第二轮专家“次症”类问卷调查结果

第二轮调查W值为0.377，卡方值为207.906，P<0.05，表明专家对条目的认同度较第一轮有所提高，故不再进行下一轮调查。根据第二轮专家调查问卷纳入的条目和调查结果，召开第三轮德尔菲专家会议，将两组均值<3的条目去掉，最终完成了对《2型糖尿病阴虚证中医辨证判定量表》的条目筛选工作。见表6。

表6 《2型糖尿病阴虚证中医诊断标准判定专家共识》条目

2.3 筛选后条目的中医名词术语标准化

本研究经过2轮德尔菲法专家问卷调查和3轮德尔菲专家小组会议，最终筛选出13个条目，根据规范性引用文件，将上述条目进行了中医名词术语标准化。见表7。

表7 《2型糖尿病阴虚证中医辨证判定量表》条目标准化

3 讨论

德尔菲法是系统分析方法在意见和价值判断领域内的一种有效方法[11]，本研究团队既往基于德尔菲法，以专家问卷调查的研究模式形成了《慢性肾脏病风邪证候要素判定专家共识》[10]，获得了较多专家的认可。因此，本研究团队根据既往工作基础，通过文献挖掘对2型糖尿病阴虚证证候要素判定条目进行了筛选、整理，基于德尔菲法研究思路，通过2轮问卷调查和3次专家会议论证，完成了对《2型糖尿病阴虚证中医辨证判定量表》的条目筛选工作。

3.1 条目的筛选对探究2型糖尿病阴虚证临床表型和解释相关中医病机具有重要意义

2型糖尿病属中医“消渴病”范畴，其主要临床表现为“三多一少”，即多食、多尿、多饮和体重减轻。由于现代人体质的变化和医疗水平的进步，较多患者患病初期的血糖水平可维持在相对稳定且较低的数值区间，大多数患者“三多一少”的症状并不突出，口干、口渴等症状相对明显。有学者提出内科疾病阴虚证的一般表现形式可概括为“热、烦、红、干、数”，即发热、怕热、烦躁、皮肤潮红或舌红、因津液亏损导致的各类干燥症状、脉数，其机制与阳盛伤阴有关。结合2型糖尿病主要临床表现和内科疾病阴虚证的一般表现形式，本研究筛选出的14个条目中有11个条目可与之对应，说明本研究筛选出的大多条目即符合2型糖尿病的症状特点，又符合中医阴虚证的一般特点。其中主症中的“手足心热”“口干”“舌红少苔(剥苔/无苔)”“舌红少津液”“脉细数”均值较大(X≥3.5)，与2011年中华中医药学会发表的《糖尿病中医防治指南》中“热盛津亏证”和“气阴两虚证”中的部分条目相同[9]，亦符合“热、烦、红、干、数”的阴虚证一般表现，提示这些条目的出现与2型糖尿病阴虚津亏的主要病机关系密切。

2型糖尿病病机传统上多宗于“阴虚燥热”学说。随着中医内科学的不断发展和中医临床实践的不断深入，越来越多的专家结合对《内经》和后世医家关于消渴病的研究，认为2型糖尿病阴虚证候的内涵应以五脏阴液亏虚、燥热邪气阻塞肠胃三焦、玄府郁闭为根本[13]。

较多2型糖尿病患者由于患病前大多出现糖脂代谢紊乱，其身体质量指数较高，体型相对肥胖，脾胃渐弱，痰湿蕴结，易化热伤阴，导致2型糖尿病阴虚证的形成。《素问·奇病论篇》云：“此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也；此肥美之所发也，此人必数食甘美而多，肥也……肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。治之以兰，除陈气也。”《素问·阴阳别论篇》云：“二阳结谓之消。”过食肥甘厚味可导致中焦脾胃生湿化热，阴不胜阳，损伤人体阴气阴津。由此可见，2型糖尿病阴虚证的发生发展与脾胃关系密切。“脾为胃行其津液”“胃强则脾弱”，胃火亢盛则多食易饥；中焦脾土虚弱则运化不利，“脾主四肢肌肉”功能降低，可出现形体渐瘦的症状。由于中焦健运失司，五脏阴液不足，津不上承，2型糖尿病患者较多出现“口干”“口渴”“喜冷饮”等症状。

2型糖尿病作为全身性疾病，累及脏腑包括脾胃、三焦、肝、肾等，若肝脾不和或肝肾不足，都会导致肝阴亏损，从肝论治2型糖尿病可获得较好的临床疗效[14]。肝开窍于目，肝阴不足可导致两目干涩的症状出现，且2型糖尿病视网膜病变前期的患者，也会出现两目干涩、眼痒、视物模糊等症状，较之眼痒和视物模糊，“两目干涩”可更好地体现2型糖尿病阴虚证候的特点。本研究的结果与文献研究中的多数结果一致，提示2型糖尿病阴虚证候与人体多个脏腑的阴虚表现相关，与肾阴虚、肝阴虚、胃阴虚、脾阴虚均有一定联系。

3.2 不足与展望

本研究涉及的专家权威程度高、协调性好，对《2型糖尿病阴虚证中医辨证判定量表》的条目筛选工作完成度较高，对于相关证候学研究具有重要意义。由于2型糖尿病属于中医阴虚证占比较大的疾病之一，对进一步形成中医阴虚证辨证标准或诊断标准具有促进作用。但由于本研究结果受到专家人数偏少的限制，并不能代表国内所有专家的意见，因此，在今后的研究中，应在此基础上扩大专家范围，进一步形成更具权威性的诊断标准，并通过流行病学调查或临床随机对照试验对该标准进行验证。

此外，本研究对《2型糖尿病阴虚证中医辨证判定量表》中的条目进行了权重，还需进一步开展真实世界研究，以判断该量表的准确度、灵敏度、特异度以及诊断预测值，以期最终形成2型糖尿病阴虚证诊断标准，辅助临床医生的诊疗工作。在未来的研究中还可对权重较高的条目进行客观化分析，以便于2型糖尿病阴虚证的客观化诊断。

志谢：对参加德尔菲法专家问卷调查以及参与咨询的专家表示衷心的感谢！参与咨询的专家为邓德强、冯兴中、龚燕冰、李景、刘建平、吕仁和、刘铜华、商洪才、魏军平、王世东、喻嵘、杨叔禹、赵进喜、战丽彬、赵能江(按姓氏拼音排序，排名不分先后)。