胎龄小于32周早产儿纠正月龄6个月神经发育随访情况及相关影响因素分析

吴银弟 昌 兰 李朝友

随着围产医学及新生儿科医学的迅速发展，早产儿发生率及存活率呈逐年升高趋势[1]。从2006年到2016年以来，早产儿发生率由5.32%上升至10.17%，早产儿病死率由9.74%下降至3.20%[2]。早产儿各系统发育尚未成熟，出生后易出现多种并发症；不仅体格发育会受到影响，神经心理发育也明显滞后[3]。目前关于早产儿神经心理发育的研究主要集中在中晚期早产儿，即胎龄32～34周之间的早产儿，与足月儿比较，纠正月龄12个月时的神经发育仍然存在部分异常[4]。胎龄小于32周早产儿属于早期早产儿，相对于晚期早产儿脑部发育更加不完善[5-6]。对早期早产儿神经发育及脑功能的正确评估，有助于及时采取合理有效的干预方法，改善早期早产儿预后[7]。本研究通过随访早期早产儿神经发育及脑功能情况，为早期早产儿生后提高生存质量提供一定参考价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取合肥市第一人民医院新生儿科2018年11月至2020年11月收治的早产儿60例为早产儿组，另选取我院产科同期出生的因高危儿入住新生儿科的60例足月儿作为足月组，高危儿是指在胎儿期、分娩时受到各种高危因素影响的新生儿，如：胎儿期因素(母孕早期先兆流产、胎儿宫内窘迫、胎儿宫内发育迟缓、羊水量过少、孕期感染等)，分娩期因素(脐带绕颈、缺氧、难产等)。本研究经本院伦理委员会批准同意。早产组：男性35例，女性25例；胎龄28～32周，平均(30.87±0.23)周；出生体质量(1.02～1.81)kg，平均(1.41±0.28)kg；剖宫产26例。足月组：男性26例，女性34例；胎龄37～41+6周，平均(39.56±0.34)周，出生体质量(2.41～4.59) kg，平均(3.03±0.57)kg；剖宫产25例。两组新生儿性别、剖宫产例数比较，差异无统计学意义(P>0.05)；早产儿组胎龄、出生体质量明显低于足月组，差异有统计学意义(P<0.05)。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①胎龄≤32周；②出生后24 h内转入新生儿科住院；③患儿家长同意本研究并签相关知情同意书；④随访过程中无失访者。排除标准：①行重大外科手术或放弃治疗；②先天畸形或遗传代谢性疾病；③脑出血IV级、核黄疸、新生儿缺氧缺血性脑病、重度窒息；④脑发育不良、染色体异常者；⑤随访过程中失访者。

1.3 研究方法

1.3.1 一般情况调查 采用医院自制调查表收集新生儿相关信息，调查表内容包括新生儿性别、胎龄、出生体质量、小于胎龄儿、分娩方式、住院时间等一般情况，呼吸窘迫综合症(respiratory distress syndrome，RDS)、早产儿支气管肺发育不良(bronchopulmonary dysplasia，BPD)、感染等并发症，有创通气时间、肠外营养时间等治疗情况以及新生儿照顾者受教育年限。

1.3.2 随访情况调查

1.3.2.1 Gesell量表评估 出院后定期联系新生儿家属，告知随访时间，纠正年龄40周开始随访，2～6个月每隔1个月随访1次。于早产组和足月组纠正胎龄40周、3个月、6个月时，采用Gesell量表评价新生儿神经发育情况，Gesell量表包括大动作、精细动作、适应能力、语言能力、社交能力等5个方面测试，根据测试结果计算发育商(developmental quotient,DQ)，DQ=5个方面测试分数之和/(5×实际月龄)×100。正常：DQ值≥76分，轻度发育迟缓：DQ值55～75分，中度发育迟缓：DQ值40～54分，重度发育迟缓：DQ值25～39分，极重度发育迟缓：DQ值<25分。结果由2名康复医师(具有康复医师资格证，有Gesell评估培训考核通过证书，连续从事康复工作满3年)分别判读。统计早产儿组纠正胎龄6个月时神经发育异常情况[8]。

1.3.2.2 新生儿振幅整合脑电图监测 同时早产组和足月组纠正胎龄40周、3个月、6个月时，采用美国Natus公司的Bio-Logic32导脑功能检测设备监测两组新生儿振幅整合脑电图(amplitude integrated electroencephalogram, aEEG)，在自然安静状态下进行，用Nuprep磨砂膏处理清洗过的头皮，用Ten-20导电膏固定盘状电极(国际10～20 标准电极安放方法)，根据aEEG评分系统进行评分，参照国际10～20标准进行位置设定，共8个信号采集点(F3、F4、C3、C4、T3、T4、P3、P4)，并放置参考电极及地线，以半对数形式输出描记图形，输出速度为6 cm/h，单位为μV，监测时间平均为2.0 h。随后分别由2位丰富脑电图经验的临床医师根据aEEG评分系统进行评分。aEEG结果由进行判读，根据aEEG评分系统进行评分，包括连续性(0～2分)、睡眠-觉醒周期(0～5分)、窄带下界振幅(0～2分)、带宽等参数(0～4分)。参考 Naqeeb 分类法aEEG 背景活动可分为3 类: ①正常aEEG：振幅波谱带上边界>10 μV，下边界>5 μV；②轻度异常的aEEG：波谱带上边界>10 μV，下边界<5 μV；或波谱上边界<10 μV， 下边界>5 μV)；③重度异常的aEEG：振幅波谱带上边界<10 μV，下边界<5 μV，或振幅正常但伴癫痫样电活动，伴或不伴癫痫样电活动，或振幅轻度异常但伴癫痫样电活动。各参数评分越高提示脑功能越好[9]。

2 结果

2.1 两组纠正胎龄40周时Gesell量表、aEEG评分比较 纠正胎龄40周时，早产儿组Gesell量表评分中大动作、精细动作、适应能力、语言能力及社交能力评分均低于足月组，差异有统计学意义(P<0.05)。早产儿组aEEG相关参数各项评分均低于足月组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组纠正胎龄40周时Gesell量表评分比较、aEEG相关参数评分比较分)

2.2 两组纠正胎龄3个月时Gesell量表、aEEG评分比较 纠正胎龄3个月时，早产儿组Gesell量表评分中大动作、精细动作、适应能力、语言能力及社交能力评分均低于足月组，差异有统计学意义(P<0.05)。早产组aEEG相关参数各项评分均低于足月组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组纠正胎龄3个月时Gesell量表评分、aEEG相关参数评分比较分)

2.3 两组纠正胎龄6个月时Gesell量表、aEEG评分比较 纠正胎龄6个月时，早产儿组Gesell量表评分中大动作、精细动作、适应能力、语言能力及社交能力评分均低于足月组，差异有统计学意义(P<0.05)。早产儿组aEEG相关参数各项评分均低于足月组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组纠正胎龄6个月时Gesell量表评分、aEEG相关参数评分比较分)

2.4 两组不同纠正胎龄时Gesell量表、aEEG评分比较 两组幼儿Gesell量表各项评分、aEEG相关参数各项评分均随着纠正胎龄增加而增加，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4～5。

表4 两组不同纠正胎龄时Gesell量表评分比较分)

表5 两组不同纠正胎龄时aEEG相关参数评分比较分)

2.5 影响早产儿纠正胎龄6个月神经发育异常的单因素分析 早产儿组纠正胎龄6个月神经发育异常26例，神经发育正常54例。神经发育异常组和神经发育正常组间出生体质量、5 min Apgar评分、RDS、感染、有创通气时间、肠外营养时间、住院时间、照顾者受教育年限比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 影响早产儿纠正胎龄6个月神经发育异常的单因素分析

2.6 影响早产儿纠正胎龄6个月神经发育异常的多因素分析 通过入选变量α=0.05，剔除变量α=0.10标准对影响早产儿神经发育异常的危险因素进行单因素方差分析初步筛选。将经单因素分析有统计学意义的8项因素纳入回归分析，结果显示，5 min Apgar评分、有创通气时间、照顾者受教育年限与早产儿神经发育异常密切相关(P<0.05)，考虑5 min Apgar评分较低、有创通气时间较长、照顾者受教育年限较短是早产儿纠正胎龄6个月神经发育异常的影响因素，见表7～8。

表7 多因素分析变量赋值表

表8 影响早产儿神经发育异常的多因素分析

3 讨论

早产儿因较早与母体脱离，导致脑发育过程受到影响，从而引发脑结构、功能异常，其神经发育异常风险较高[10-11]。何小颖等[12]通过对所有婴幼儿3～24月龄的神经心理发育情况进行调查评估，结果显示，胎龄较大组神经心理发育情况优于胎龄较小组。所以本研究以早期早产儿为研究对象，随访分析其脑功能及神经发育情况。

Gesell量表是评估0～6岁婴幼儿神经系统发育情况的量表，可全面评价婴幼儿神经系统发展[13]。本研究显示，纠正胎龄40周、3个月及6个月时，早产儿组Gesell量表各维度评分均明显低于足月组，且两组幼儿Gesell量表各项评分、aEEG相关参数各项评分均随着纠正胎龄增加而增加，差异均有统计学意义；提示直至纠正胎龄6个月时，早产儿大动作、精细动作、适应能力、语言能力、社交能力仍未达到同龄足月儿水平。分析原因，早产儿在母体内未完成正常神经发育过程，神经系统尚不健全，出生后易出现各种并发症，因此纠正月龄6个月时神经发育仍然落后于足月儿。

目前关于新生儿脑功能损伤的随访研究较少[14]。aEEG是一种实时评估新生儿脑部发育及脑功能的系统，常用于新生儿脑病、脑损伤的辅助诊断，且与患儿神经发育预后密切相关[15]。随着胎龄增加，aEEG图像的连续性、睡眠-觉醒周期越明显，下界振幅越高，宽带越窄[16]。本研究显示，纠正胎龄40周、3个月、6个月时，足月组aEEG参数明显优于早产儿组，这与邱锐琴[17]等研究结果相一致，表明aEEG检测脑功能损伤与神经发育异常存在相关性，可在一定程度上预测神经运动功能变化趋势。

现阶段对于早产儿神经发育异常的因素尚未明确，本研究根据Gesell量表评分情况将纠正胎龄6个月的早产儿组分为神经发育异常组(17例)和神经发育正常组(43例)，结果发现5 min Apgar评分较低、有创通气时间较长、照顾者受教育年限较短均是影响早产儿纠正胎龄6个月神经发育异常的独立因素。分析原因，神经元、突触连接生长发育需要氧气参与，由于大脑对缺氧具有较高敏感性，会造成钠离子泵功能异常，从而损伤神经细胞。Apgar评分越低提示新生儿状态越差，窒息会影响婴幼儿神经系统发育[18]；早产儿发育不完善，有创通气引起肺部损伤，导致血气交换及心脏血流动力学异常，引起神经系统损伤[19-20]。照顾者受教育年限较长，文化程度较高，更加重视早产儿身心发育，对相关疾病发生的可能因素更加警惕，对促进早产儿神经系统发育起到积极作用[21]。

综上所述，与足月新生儿相比，胎龄小于32周早产儿校正月龄6个月时神经系统发育落后，5 min Apgar评分较低、有创通气时间较长、照顾者受教育年限较短、NEC、ROP、IVH是早产儿纠正胎龄6个月神经发育异常的独立影响因素。