超声C-TIRADS联合应变弹性成像在C-TIRADS 4类甲状腺结节良恶性评估中的应用价值

高红燕 詹小林 陈冬冬 刘 杰 曹艳芸

甲状腺结节的检出率在近年明显升高，同时相应的病灶直径≤10 mm的甲状腺微小癌的发病率也逐年升高[1]。目前，基于C-TIRADS分类标准将病灶直径≤10 mm的甲状腺微小结节按照其相应的恶性风险程度分为6类，以早期识别高危患者[2]。其中，C-TIRADS 4类结节的恶性风险跨幅度较大[3-4]，为3%～90%，因此在早期对该类结节病变性质做出精确诊断的难度较大。应变弹性成像技术[5-6]对甲状腺以及乳腺等浅表器官的结节良恶性鉴别有较高的临床应用价值[7-8]。应变弹性成像技术可以对病灶的硬度信息进行判断，分析病灶恶性风险。2020年C-TIRADS指南[9]指出，超声弹性成像可改变建立在模型基础上的TIRADS分类。本研究通过联合C-TIRADS分类标准和应变弹性成像技术进行校正C-TIRADS分类，同时评估校正C-TIRADS分类标准在甲状腺C-TIRADS 4类结节中的良恶性性质的诊断效能，以助于临床早期识别高危患者，精准诊疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析安徽医科大学第一附属医院2019年1月至2021年12月诊治的C-TIRADS分类4类的甲状腺结节患者173例(总计211个结节)，其中男性50例，女性123例；年龄20～77岁，平均(48.55±12.10)岁。所有患者均完成二维声检查、应变弹性成像检查。所有结节均通过超声引导下细针穿刺细胞学检查或手术切除后取得病理诊断结果。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准:①甲状结节就诊患者；②完成二维超声以及应变弹性成像检查；③C-TIRADS分类为4a、4b、4c结节的患者；④患者本人和(或)患者委托人知情同意。排除标准:①患者状态差无法配合完成检查者；②临床、超声或病理资料数据不全者；③周围钙化有明显声影或超声弹性成像不能放大2倍以上的结节。

1.3 方法 本研究通过联合C-TIRADS分类标准和应变弹性成像技术，制定校正C-TIRADS分类标准，通过回顾性分析173例甲状腺结节患者211个C-TIRADS分类4类结节的超声图像、应变弹性成像图像，分别进行C-TIRADS分类、校正C-TIRADS分类，并与病理结果对照，并比较2者的诊断效能。

1.3.1 仪器与方法 使用日立Aloka 60超声诊断仪，探头频率5～10 MHz，患者取仰卧位，露出颈部，第一步行二维超声横切面及纵切面扫查，测量甲状腺峡部及双侧叶大小，观察内部回声，检测出结节的大小、形态、边界、内部回声、纵横比及有无钙化等超声特征。第二部行应变弹性成像检查，指导患者屏气并将模式调至应变弹性成像模式，ROI的设置范围大于或等于2倍的病变范围，选择病灶时一定要尽量避开气管及邻近的大血管，最佳切面得以显示后将探头垂直于病变结节，轻微探压病灶处并同时给于适度的加压震动，频率约2次/秒，压力指数3～4，观察结节及周边颜色变化。

1.3.2 C-TIRADS分类及判定标准 根据二维超声检查结节的特征，根据文献[9]判定结节的C-TIRADS分类：①阳性指标，垂直位、实性、极低回声、点状强回声(可疑微钙化)、 边缘模糊/不规则或甲状腺外侵犯；②阴性指标：点状强回声(彗星尾伪象)。上述的每项恶性超声特征若存在则均计1分最后进行汇总，而如果存在彗星尾征这一良性征象，则减去1分。1分为C-TIRADS 4a，2分为C-TIRADS 4b，3～4分为C-TIRADS 4c。本文中4a类结节判定为良性结节，4b和4c类结节判定为恶性结节。

1.3.3 校正C-TIRADS分类及判断标准 基于上述C-TIRADS分类并联合应变弹性成像评分，制定出校正的C-TIRADS分类标准。应变弹性成像评分按照如下标准[10]:病灶区为红蓝相间或红、绿、蓝相间，则评分为0分；病灶与周围甲状腺组织呈均匀的绿色，则评分为1分； 病灶区以绿色为主(大于90%)，周边呈蓝色，则评分为2分；病灶区蓝绿相间分布(蓝色为主，50%～90%)，则评分为3分；病灶区完全被蓝色覆盖(大于90%)，周围区域为蓝色，则评分为4分。应变性弹性评分对结节良恶性的判[10]如下：0～2 分判定为良性结节，3～4分判定为恶性结节。校正C-TIRADS分类标准如下：在C-TIRADS分类判定的基础上结合应变性弹性评分对结节进行重新评分，应变性弹性成像判定为良性结节，则在C-TIRADS分类基础减一分，应变性弹性成像判定为恶性结节，则在C-TIRADS分类基础加一分。校正后的C-TIRADS 4a类结节仍判定为良性结节，4b和4c类结节仍判定为恶性结节。

1.3.4 观察指标 比较C-TIRADS分类和校正C-TIRADS分类对4类结节的诊断效能，包括Kappa一致性检验、灵敏度、特异度及曲线下面积。本研究由2名具有主治医师上职称的医师采用双盲法完成二维超声、应变弹性成像检查，并根据结节声像图特征分析，进行C-TIRADS分类及校正C-TIRADS分类并记录，2者的结果不一致时，再请1名副高级职称以上者进行最终的诊断。

2 结果

2.1 超声及病理诊断结果 本研究共纳入173例患者，超声检查共发现C-TIRADS分类4类甲状腺结节共211个，其中：4a、4b和4c类结果分别为86个、70个、55个；而校正C-TIRADS分类4a、4b和4c类结节分别为85个、52个、74个。最后经病理诊断证实211个结节中，良性结节100个(其中32个结节病理结果为结节性甲状腺肿，43个结节病理结果为甲状腺滤泡性病变，19个结节病理结果为甲状腺滤泡性腺瘤，6个结节病理结果为甲状腺肉芽性炎)，恶性结节111个(其中54个结节病理结果为甲状腺乳头状癌，57个结节病理结果为甲状腺微小乳头状癌)。3例典型甲状腺结节患者的C-TIRADS分类、校正C-TIRADS分类及病理结果见图1～2。

注：A，甲状腺右叶低回声结节，形态欠规则，局部边界不清晰，水平位，C-TIRADS分类2分，4b类；弹性成像结节蓝、绿色相间，以绿色为主评分2分，校正C-TIRADS评分在C-TIRADS分类2分基础上减1分，因此判定为1分，4a类，良性结节。B，甲状腺右叶低回声结节，形态尚规则，边界清晰，垂直位，内未见明显钙化，C-TIRADS分类2分：4b类；弹性成像结节完全被蓝色覆盖，评分4分； 校正C-TIRADS评分在C-TIRADS分类2分基础上加1分，因此判定为3分，4c类，恶性结节。C，甲状腺右叶低回声结节，形态规则，边界尚清，甲状腺被膜外侵犯，水平位，内见数枚细点状钙化，C-TIRADS分类3分：4c，弹性成像结节以蓝色为主，评分3分，校正C-TIRADS评分在C-TIRADS分类3分基础上加1分，因此判定为4分，4c，恶性结节。

注：A为结节性甲状腺肿(HE×100);B为甲状腺乳头状癌(HE×200);C为甲状腺乳头状癌(HE×400)。

2.2 C-TIRADS分类和校正C-TIRADS分类与病理诊断结果的比较 C-TIRADS分类和病理诊断的配对卡方检验的P值<0.001，Kappa系数为0.407；校正C-TIRADS分类和病理诊断的配对卡方检验的P值<0.001，Kappa系数为0.741。见表1。

表1 C-TIRADS分类和校正C-TIRADS分类与病理结果的比较

2.3 C-TIRADS分类和校正C-TIRADS分类对4类甲状腺结节的诊断效能比较 以灵敏度为纵坐标，以1-特异度为横坐标绘制ROC曲线，结果显示C-TIRADS分类的灵敏度、特异度分别为78.37%和62.00%；校正C-TIRADS的灵敏度、特异度分别为94.69%和79.00%；C-TIRADS分类及校正C-TIRADS分类的曲线下面积分别为0.702和0.868。见图3、表2。

表2 C-TIRADS分类及校正C-TIRADS分类对4类结节评分检查效能情况比较

图3 C-TIRADS分类及校正C-TIRADS分类的ROC曲线

3 讨论

近年来，由于超声技术的迅速发展，甲状腺结节的检出率升高，早期精准判断结节病变性质对提高患者的生活质量、治疗方式选择以及预后极其重要[11]。应变弹性成像技术目前未形成统一专家广泛共识，因此暂未纳入危险分层系统，而应变弹性成像具有其特定的优势，因为其本质是根据结节硬度来判定结节性质，而病理改变与结节硬度存在很大的关联性[12-13]。

目前，将应变性弹性评分作为C-TIRADS分类一项阳性指标改变并用于C-TIRADS分类4类甲状腺结节的良恶性的评估报道很少，有研究[2]显示2020版C-TIRADS在甲状腺结节诊断和处理中有较高的应用价值，但其并未将应变弹性成像评分这一重要的评价结节的参考指标包含在研究范围之类。本研究结果显示，与病理结果相比较，单一的C-TIRADS分类和病理诊断存在一致性(Kappa系数为0.407)，究其原因可能在于C-TIRADS分类只纳入可疑微钙化作为可疑恶性特征，对于不能区别的微钙化、慧尾征和意义不明确的点状强回声直接计分，导致本研究中结节的钙化特征并未被充分考虑，这些对结节的评价方法降低了C-TIRADS分类和病理诊断的一致性。而校正C-TIRADS分类和病理诊断的Kappa系数为0.741，其一致性较好，结合既往文献研究结果[14]，良性结节主要成分为滤泡和胶质，与常规组织的硬度差异较小，恶性结节存在更多的纤维血管间质及微钙化，同时病灶与邻近组织出现不同程度的粘连并导致其活动度下降，以上诸多因素使其硬度明显增加，高于良性结节，应变弹性成像技术正是通过获取病灶的硬度信息，提高了诊断的准确性。然而操作者施力不足或者过度均会影响应变弹性成像技术对病灶硬度的评估。总体来说，应变弹性成像技术可以对C-TIRADS分类标准进行有效的补充，因此，校正C-TIRADS分类和病理诊断一致性较好(Kappa系数为0.741)，其一致性大于单一的C-TIRADS分类。

本研究进一步发现校正C-TIRADS标准的灵敏度、特异度、AUC均优于单一的C-TIRADS分类标准(P值<0.05)，灵敏度、特异度及AUC均得到了不同程度的提高，因此其诊断效能较单独的C-TIRADS来说更好，更加利于4类结节的患者临床诊疗策略的制定，减少患者的紧张焦虑情绪，减少不必要的穿刺和过度治疗，达到早期识别，精准诊疗。

本研究的不足之处：首先，本研究主要采用回顾性分析，与实时性观测效果相比较存在一定局限性；其次本研究患者的结节数目偏少，在以后的研究中需要扩大样本；最后，无论C-TIRADS分类还是应变弹性成像评分在不同操作者之间可能存在一定的误差。

综上所述，C-TIRADS分类联合应变性弹性成像评分相较于单独使用C-TIRADS分类能更好的评估甲状腺C-TIRADS分类4类结节的病变性质，具有更高的临床价值。