基于数据挖掘探析项颗辨治汗证的学术思想及临证经验※

王晓燕，赵 振，项 颗，张雪飞

(1.吉林省中医药科学院，吉林 长春 130021;2.吉林省长春市朝阳区人民医院，吉林 长春 130001)

汗证指人体阴阳失调、营卫不和、腠理不固引起汗液外泄失常的一类病证[1]，是临床的常见病、多发病，可存在于多种临床疾病的进程中。现代医学认为，自主神经功能紊乱是汗证的主要发病机制，是由交感神经异常兴奋引起机体泌汗功能异常所致[2]。目前西医治疗该病尚无有效手段，口服药如阿托品等抑制汗腺药虽能暂时缓解汗证，但可引发全身性不良反应，甚至造成长期汗闭，引发手足皲裂等[3]，给患者日常生活带来困扰。中医治疗该病疗效确切，因其具有见效快、费用低廉、不良反应少等优势，受到广大医生及患者青睐。

项颗教授，吉林省名中医，享受国务院政府特殊津贴专家，第6批全国老中医药专家学术经验继承工作指导教师，从事临床工作30余年，精于中医经典，旁及诸子百家，治疗疾病立法严谨，药味简单，配伍精当，加减灵活，尤其对汗证的临床诊治经验颇丰。笔者整理项颗教授辨治汗证的临床用药，挖掘汗证的用药规律，并进一步提炼项颗教授学术思想，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 处方来源 收集2019年1月至2020年12月吉林省中医药科学院项颗教授门诊诊治的汗证处方。

1.2 汗证诊断标准 ①西医诊断标准参照《内科疾病诊断标准》中自主神经功能紊乱制定:汗出、乏力、头晕、头痛、头重、心悸、胸闷、腹泻等自主神经性躯体症状;可见自主神经功能检查异常，如眼心反射、Schelloug起立试验、皮肤划痕试验、心电图、(体表)微小震动图、指尖容积脉波等[4]。②中医诊断标准及中医证候诊断参照《中医病证诊断疗效标准》[5]、《实用中医内科学》[6]制定:时时汗出，动辄益甚者;睡眠中汗出，醒后汗止者。肺卫不固证:自汗，头面、颈胸部时时出汗，活动后尤甚，怕风，平素易感冒，倦怠乏力，面色黄白白、少华，舌质淡，苔薄白，脉弱。营卫不和证:自汗，汗出恶风寒，肢体酸楚，或有微热，或半身或局部出汗，苔薄白，脉缓。湿热熏蒸证:自汗为主，头部蒸蒸汗出，口腻作渴，身热不扬，身体困重，舌红，苔黄腻，脉濡数或滑数。阴虚火旺证:盗汗，夜寐盗汗，五心烦热，或兼见午后潮热，两颧红赤，口渴，尿黄便结，舌红，少苔，脉细数。阴阳两虚证:自汗、盗汗，腰背酸软疼痛，头晕眼花，发脱齿摇，耳聋耳鸣，小便清长或夜尿频，舌质淡红，苔白，脉沉细无力。

1.3 纳入标准 符合汗证中、西医诊断标准;病历信息基本完整，包含明确的诊断、辨证及处方用药。

1.4 处方整理及筛选 记录并整理处方中患者信息、中医证候及中药组成，参考《中华人民共和国药典》[7]对处方中的药名、别名进行规范化整理。

1.5 处方录入与核对 将患者基本情况、中医证候及中药组成等信息录入中医传承辅助平台系统(V3.0)。录入完成后由双人对录入数据进行审核校对，确保数据准确可靠。

1.6 数据分析 选择中医传承辅助平台系统(V3.0)中“证候统计”功能，获取中医证候分布并将结果按照从高到低的顺序排列导出;选择“方剂分析”功能，将获取的方剂中中药出现频次，按照从高到低的顺序排列并导出;选择“组方规律”功能，经调试后将“支持度个数”设置为“50”，“置信度”设置为“0.8”，按药物组合出现频次从高到低进行排序，选择“规则分析”与“网络显示”功能将得到的关联规则及网络视图结果导出;选择“新方分析”功能，相关度设置为“8”，惩罚度设置为“4”，对数据源进行聚类分析，然后点击“提取组合”，获得核心组合和新处方组合[8]。

2 结果

2.1 中医证候统计 最终筛选处方293首，共涉及中医证候5种，依次为阴虚火旺证98首(33.4%)、营卫不和证86首(29.4%)、阴阳两虚证50首(17.1%)、肺卫不固证37首(12.6%)、湿热熏蒸证22首(7.5%)。

2.2 使用频次分析 293首处方共涉及中药116味，频次≥100次的中药有21味，其中9味中药的频次≥150次。见表1。

表1 项颗教授辨治汗证的中药使用频次分析(频次≥100次)

2.3 组方规律分析 基于关联原则对116味中药进行分析，得到药物组合92个、常用药对(频次≥55次)17个、频次≥43次的核心组合19个，并对常用中药(使用频次≥100次)的组合关联度进行分析，具体结果见表2－4，网络化展示见图1。

表2 项颗教授辨治汗证的常用药对分析(频次≥55次)

表3 项颗教授辨治汗证的核心药物组合分析(频次≥43次)

表4 项颗教授辨治汗证的常用药物组合关联度分析(置信度≥0.8)

图1 项颗教授辨治汗证的关联药物网络化展示图

2.4 新处方分析 根据方剂数量，对提取数据的相关参数进行预设置，设置“相关度”为8、“惩罚度”为4，进行聚类分析，获取新药物核心组合，运用无监督熵层次聚类算法进一步提取，确定新处方4首，见表5－6。

表5 项颗教授辨治汗证的新药物核心组合分析

表6 项颗教授辨治汗证的新处方

3 讨论

汗证的记载可追溯至《黄帝内经》，如魄汗、多汗、炅汗、大汗、漉汗、灌汗、寝汗、夺汗、绝汗、漏泄等，其中魄汗、多汗、炅汗、漏泄等相当于后世之自汗，寝汗则为后世之盗汗。《三因极一病证方·自汗论治》言:“无问昏醒，浸浸自出者，名曰自汗;或睡着汗出，即名盗汗，或云寝汗。”《伤寒论》中关于汗证病因病机的认识不外虚实二端，虚证有阳虚、阴虚、营卫失和之分，实证则分为湿、热、痰、瘀等病邪为患[9]。汗证的形成主要责之于营卫不和，阴阳失调，阳失所守，阴不内藏，其病因不越阴阳二纲，既有阳虚失守、卫表不固，又有阴虚火旺、迫津外泄。本研究涉及的中医证候以阴虚火旺证、营卫不和证及阴阳两虚证多见，与此病因恰好吻合。故临床治疗汗证宜调和营卫、燮理阴阳，使机体趋向阴平阳秘，营卫调和，阳守阴藏，则汗出自止[10]。项颗教授认为，汗证常虚实夹杂，应权衡主次，辨证施治，治疗时重在识别阴阳，辨清虚实[11]。但又不可拘泥于阴虚、阳虚之说，固表止汗和养阴敛汗的使用亦无明显界限，自汗未尝不可滋阴，盗汗未尝不可固表，应综合辨证，变通灵活使用[12]。

本研究结果显示，项颗教授治疗汗证的处方共涉及中药116味，临床常用中药有9味，依次为黄芪、生地黄、五倍子、山药、桂枝、白术、浮小麦、山茱萸、白芍，基于关联原则分析，得到药物组合92个、常用药对17个、核心组合19个。项颗教授喜重用黄芪，一则可补脾肺之气，以益气固表止汗;二则黄芪气味轻清，易透达于外，有增强阳气卫气、散津发汗、祛除水湿邪之功。白术健脾益气，可助黄芪加强益气固表之力，二者相配，可使汗不外泄，外邪亦难内侵。二者又为玉屏风散中的君、臣二药，有益气固表止汗、扶正祛邪之功，善治表虚自汗之证。《伤寒论》曰:“病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。”项颗教授认为，阳气不能充肌肤、实腠理，营阴不能养体，故神倦;汗为心之液，汗出过多则心气受损，故心烦气躁而不安，法当调和营卫、益气固表、敛汗潜阳，以安心神。桂枝汤中桂枝辛温，辛能散邪，温阳扶卫;芍药酸寒，酸能敛汗，寒走阴而益营。桂枝配芍药，是于发散中寓敛汗之意，又有固表中有微汗之道焉。桂枝汤中加入补气升阳之黄芪，又可调和营卫兼固护卫阳，取其标本兼治之意[13]。故项颗教授多用此3味药治疗营卫不和之自汗证，效果甚佳。生地黄、山药、山茱萸取之关腠散，关腠散是项颗教授总结多年临床经验创制的，以六味地黄丸为基础化裁而来，用于治疗阴虚火旺之盗汗证。项颗教授认为，现代社会人们生活节奏加快，压力丛生，嗜食肥甘醇酒，身体日渐消耗，致使阴液匮乏。而盗汗之人素体肝肾阴虚，阴阳失衡，阴虚生内热，入睡后阳气入阴而表无护卫、肌表不密，致津外泄而汗出，故治疗时需重补肝肾之阴，清肝肾之虚热，滋水清火以止汗。五倍子性寒，味酸涩，有敛肺降火、涩肠止泻、敛汗止血、收湿敛疮的功效[14]，是治疗盗汗的常用药物。浮小麦甘、凉，归心经，为止汗专药，专敛虚汗，不论自汗、盗汗均可应用[15]，《本草纲目》载:“(浮小麦)益气除热，止自汗盗汗，骨蒸虚热，妇人劳热。”由此可见，项颗教授临床辨治汗证以甘平、甘温、酸涩药物为主，善用补气、滋阴、降火之法治疗自汗、盗汗证。

本研究基于无监督熵层次聚类分析，获取新处方4首。新方1由麻黄根、浮小麦、甘草、大枣组成。《医宗必读·汗》载:“心之所藏，在内者为血，发于外者为汗，汗者心之液也。”心主血脉，汗为心之液，若五志过极，损伤心神，则心无所倚，神无所归，心液外泄，故可导致出汗[16]。浮小麦、甘草、大枣为《金匮要略》治疗脏躁名方甘麦大枣汤组成，可养心安神、补脾益气，以上4味药合用有养心安神、益气固表止汗之效。新方2组成均为当归六黄汤要药。当归六黄汤出自《兰室密藏》，是治疗盗汗阴虚火旺证的名方，方中生地黄、熟地黄滋养肾阴，当归养血活血，三药合用，可滋养阴血;黄芩、黄柏味苦、性寒，与黄连合用，可清上、中、下三焦实热，有滋阴、泻火、除烦之效，可使热清火不内扰，阴坚液不外泄[17]。新方3中酸枣仁与五味子为项颗教授临床常用对药[18]，酸枣仁味甘、酸，性平，可内补营血而安神志，外敛营阴而止虚汗;五味子敛肺滋肾宁心，敛汗止汗，生津止渴。二药配伍，一入肝经，一入肾经，内收外敛，用于治疗阴血不足引起的心神不宁、健忘少寐、烦躁多汗等症。新方4组成均为重镇安神、养心安神之品，故此可见，项颗教授治疗汗证用药多加宁心、养血、安神、除烦之品，在止汗、敛汗的同时，亦不忘强调安神之旨。

本研究基于数据挖掘探讨项颗教授辨治汗证的用药规律及学术思想，发现项颗教授辨治汗证喜用补气、养阴之品，注重营卫调和、固表益气、滋阴清热、平衡阴阳，强调汗证的治疗重在识别阴阳，但不可拘泥于阴阳，应权衡主次，辨清虚实。