胃食管反流病与功能性胃灼热的食管动力差异研究

姜子晔 徐晓红

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)是指胃十二指肠内容物反流入食管而产生烧心、反酸等症状,可引起反流性食管炎以及咽喉、气管等食管以外的组织损伤［1］。功能性胃灼热(functional heartburn,FH)患者有不同病理生理学改变,疾病表现为典型的食管症状,如烧心、胸痛、吞咽困难、癔球症,而不能用结构障碍、病理组织学异常、动力紊乱或胃食管反流性疾病来解释,如有食管异常酸暴露、相关症状与胃酸反流关系密切或抗酸治疗有效时胃食管反流性病宜作为首选诊断［2］。功能性胃灼热患者没有酸反流介导的症状,在患者中很少发现与胃酸反流相关的人口和解剖因素。按照Ⅳ型超敏反应实验诊断标准和2018 里昂共识［3］,结合内镜检查、24 h 食管多通道腔内阻抗pH(24 h multichannel Intraluminal ImpedancepH,MII-pH)监测和食管高分辨率测压比较胃食管反流病与功能性胃灼热的胃食管结合部(esopha gogastric junction,EGJ)屏障功能和食管体部蠕动功能差异的基础上,研究食管动力差异等发病机制有助于对二者早期识别、指导临床用药和避免治疗失败及有效预防复发都具有重要意义。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2021 年1～11 月在本院就诊的90 例消化内科患者作为研究对象,根据疾病类型分为胃食管反流病组和功能性胃灼热组,各45 例。胃食管反流病组患者年龄18～69 岁,平均年龄(35.69±12.34)岁；其中男30 例,女15 例。功能性胃灼热组患者年龄18～71 岁,平均年龄(35.78±12.23)岁；其中男29 例,女16 例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较(n,)

表1 两组患者一般资料比较(n,)

注：两组比较,P>0.05

1.2纳入及排除标准 纳入标准［4］：①患者,年龄≥18 周岁,出现胃灼热、烧心反流症状至少6 个月,每周至少发作2 次；②胃镜检查为反流性食道炎(reflux esophagitis,RE)或食管黏膜未见异常；③近1 周未服用抑酸和促动力药物；所有患者均经胃食管反流病问卷(gastroesophageal reflux disease questionnaire,GERD-Q)和功能性胃灼热评分在Ⅱ度或以上。排除标准［5］：①精神因素如抑郁症等引起的烧心反流症状者；②食管裂孔疝、胸部或上消化道手术史者；③严重心脑肺肾、血液和结缔组织等疾病及主要食管运动障碍疾病者。

1.3方法 两组患者均接受Ⅳ型超敏反应实验诊断和专科检查、综合内镜检查及食管高分辨率测压、24 h 食管多通道腔内阻抗pH 监测。①Ⅳ型超敏反应实验诊断和专科检查：将旧结核菌素(OT)试验或纯蛋白衍生物(PPD)用无菌生理盐水稀释成不同的浓度,取1 ml 注射于前臂掌侧皮内,48～72 h 后检查患者反应,应特别注意局部有无硬结,不能单独以红晕为标准。②综合内镜检查和食管高分辨率测压：食管高分辨率测压：采用8～36 通道放大器、自动控制电动泵、22 通道导管覆盖全部检查部位,包括：食管上括约肌(UES)、食管、食管下括约肌及胃内；显示22 通道压力曲线或显示Clouse 等高图点击自动分析,由软件标注所有位置并分析；只需插管1 次,湿咽试验10 次；无需牵拉,食管下括约肌图形高精度清晰显示,画面显示彩色空间图,激活电子袖套可准确测定食管下括约肌,导管柔软及舒适度适合时检查过程便捷,时间短,36 通道传感器分布食管全长,间隔小(1 cm),准确反映全食管的压力变化,不易漏诊,清晰显示食管裂孔疝。③24 h 食管多通道腔内阻抗pH 监测：食管电极的定位：患者取坐位,将电极经鼻腔插入胃内,并慢慢退出,根据pH 的变化(pH 从1～2 上升至4～5 时表明电极从胃腔进入食管内),一般将电极放至食管下括约肌上3 cm(成人5 cm)处。食管下括约肌的定位可用食管测压或X 线下进行电极定位。电极的固定：在患者鼻腔处用胶布固定电极导线,以免滑脱而产生不准确的结果,一般连续记录18～24 h,也可记录48 h。

1.4观察指标及判定标准 比较两组食管裂孔疝发生情况及食管动力参数,食管动力参数包括食管收缩波波幅、食管体部湿咽有效蠕动比例及食管下括约肌静息压、食管下括约肌远端收缩积分、食管下括约肌长度。远端收缩积分：食管平滑肌中收缩的压力×持续时间×长度,用于判断收缩力度［6］。食管体部湿咽有效蠕动比例：《第3 版芝加哥分型将蠕动异常的分类》大大简化,仅包含2 类,即无效食管运动和片段蠕动。其中无效食管运动定义为≥50%的无效吞咽(失收缩或弱收缩,即远端收缩积分<450 mm Hg/(s·cm),片段蠕动定义为片段收缩比例≥50%且远端收缩积分>450 mm Hg/(s·cm)［7］。食管下括约肌长度：参照《第3 版食管动力异常芝加哥分类》标准获得［8］。

1.5统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差 ()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

胃食管反流病组食管裂孔疝发生率、食管体部湿咽有效蠕动比例、食管收缩波波幅、食管下括约肌静息压、食管下括约肌远端收缩积分均高于功能性胃灼热组,食管下括约肌长度长于功能性胃灼热组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者食管裂孔疝发生情况及食管动力参数比较［n(%),］

表2 两组患者食管裂孔疝发生情况及食管动力参数比较［n(%),］

注：与功能性胃灼热组比较,aP<0.05

3 讨论

当前,胃食管反流病与功能性胃灼热的食管动力紊乱之间的相关性仍然是一个热议的问题。健康志愿者食管动力事件和反流事件之间的时间关系报告发现胃食管反流病发作主要影响收缩的频率和类型,而不是幅度和持续时间。其他研究证明［9］,食管炎程度的增加导致收缩幅度的降低和病理性收缩的增加以及食管远端有缺陷的原发性蠕动或高血压性蠕动的积聚。从这些报告中无法得出胃食管反流病及功能性胃灼热和食管动力障碍这两个病理生理学之间的相关性的明确趋势。相关研究认为［10］,胃食管反流病与功能性胃灼热的食管动力在食管炎愈合前后的收缩幅度没有明显差异,运动障碍是一种主要现象,而不是黏膜损伤的结果。关于胃食管反流病与功能性胃灼热的预测因素问题有大量文献,但这些文献相当混乱,质量相对较差。大多数现有研究都是回顾性的,很少是病例对照研究,因此可以评估个体因素的相对风险或优势比。

胃食管反流病患者测定结果主要表现为静息压升高、屏障功能下降和食管体部蠕动异常等食管动力异常(无效蠕动增多),食管反流病与功能性胃灼热患者的屏障功能改变(也可能存在部分屏障功能下降、或可能存在食管反流病与功能性胃灼热重叠的功能改变),但没有食管体部蠕动异常。对存在食管反流病与功能性胃灼热重叠的功能改变要进行细化分析,如对出现食管反流高敏感和食管高警觉的检测分析,以期待研究一种或多种功能性食管疾病的动力情况,获得客观证据。胃食管反流病与功能性胃灼热是一种潜在的重要症状,常导致食管解剖或运动障碍［11］。胃食管反流病与功能性胃灼热是食管动力障碍最常见的两种症状,为了探讨症状性胃食管反流病与功能性胃灼热的关系及其与原发性食管运动障碍的关系,相关研究建立了症状性胃食管反流病与功能性胃灼热的明确统计关联［12］,然而,没有一种特定的运动障碍的模式诊断是可辨别的。相当一部分胃食管反流病患者表现出正常的食管动力,也有一部分消化不良患者表现出正常的运动能力和酸暴露。观察到的主观症状和客观功能障碍发生率之间的差异可能部分由这些患者食管敏感性的改变或增加来解释［13］。另一方面,活检以排除嗜酸性粒细胞性食管炎,特别是在那些自述吞咽困难、胃灼热的患者中是重要的鉴别手段,因为嗜酸性粒细胞性食管炎可能与难治性胃灼热症状相似；由于测试结果可能存在不足,真正的功能性胃灼热诊断金标准可能取决于多个测试的结果,即使内镜检查和pH 测试阴性的患者仍可能有胃食管反流病。因此,本研究提出对食管体部湿咽有效蠕动的重点研究,也进一步得到了预期结果。回顾王琨等［14］的研究发现,胃食管反流病与功能性胃灼热的食管动力紊乱,其中食管裂孔疝的动力变化是男性严重糜烂性食管炎的重要独立危险因素,食管裂孔疝再次成为胃食管反流病并发症(如狭窄、出血或出血)的一个重要危险因素。另外,在食管收缩波波幅、远端收缩积分、食管体部湿咽有效蠕动比例、食管下括约肌长度、食管下括约肌静息压指标,也经过相关研究中独立危险因素验证,作为食管动力的重要指标,对比胃食管反流病与功能性胃灼热的食管动力差异,能够更好的帮助临床医师预测患者的病情进展。另外,研究发现,食管测压静息压为10～30 mm Hg,并且<6 mm Hg 易致反流,可作为辅助性诊断方法。

本次研究结果显示,胃食管反流病组食管裂孔疝发生率、食管体部湿咽有效蠕动比例均高于功能性胃灼热组,食管收缩波波幅、食管下括约肌静息压、食管下括约肌远端收缩积分均高于功能性胃灼热组,食管下括约肌长度长于功能性胃灼热组,差异具有统计学意义(P<0.05)。由此可见,功能性胃灼热患者更易出现食管动力障碍。在探讨胃食管反流病与功能性胃灼热的食管动力差异患者的食管高分辨率测压、24 h食管多通道腔内阻抗pH 监测结果以及食管运动障碍、食管下括约肌松弛和反流发作在功能性胃灼热发病中的作用研究发现,大多数胃食管反流病与功能性胃灼热存在食管运动障碍和静息压降低、屏障功能下降,胃食管反流病与功能性胃灼热的食管动力与食管运动障碍、食管下括约肌松弛和反流发作可能在胃食管反流病发病中起作用。另外,研究发现［15］,胃食管反流病与功能性胃灼热和食管裂孔疝密切相关。食管运动障碍更可能出现在胃食管反流病与功能性胃灼热患者中。

综上所述,胃食管反流病与功能性胃灼热的食管动力存在显著差异,后者更易发生食管动力障碍。