2021 年我院门诊抗菌药物使用情况分析

毕德余

针对抗菌药物不合理使用导致的细菌耐药性日益增加以及不良反应异常增多的严峻状况,近十几年来,国家采取了多种形式的管理措施：2004 年8 月发布实施《抗菌药物临床应用指导原则》；2012 年8 月1 日起执行《抗菌药物临床应用管理办法》,明确抗菌药物临床应用实行分级管理,并于2011～2013 年组织开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动；2015 年发布实施新版《抗菌药物临床应用指导原则(2015 年版)》。研究显示,通过专项整治和药学干预,抗菌药物临床应用指标明显改善,医师抗菌药物使用的合理性得到较大程度提升［1,2］。文献报道,全国门诊抗菌药物使用率从2011 年的17.2%下降到2019 年的8.6%,取得良好的整治效果［3］。为了解本院门诊抗菌药物使用现状,现对本院2021 年1 月1 日～12 月31 日门诊抗菌药物的使用情况进行综合统计与分析,为进一步加强抗菌药物使用管理,提高抗菌药物治疗水平提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 由本院处方点评系统提取2021年1月1 日～12 月31 日门诊药品使用数据。本研究所称抗菌药物为参照《中国药典临床用药须知(第15 版)》抗感染药物分类中的抗生素、化学合成的抗菌药,不包括植物成分的抗菌药物、抗结核病药物、抗麻风病、抗真菌药及抗病毒、抗寄生虫药物,也不包括五官科、皮肤科用于治疗细菌感染的外用抗菌药物,如各类软膏剂、滴眼剂、滴耳剂等。

1.2 方法 统计门诊使用的抗菌药物类别、品种、剂型、规格、数量、金额、使用人次、联合用药、使用分级、使用途径等。以世界卫生组织推荐的限定日剂量(defimed daily dose,DDD)及DDDs 作为判定药物利用情况的依据,DDD 值是指为达到主要治疗目的用于成人的平均日剂量,以全国抗菌药物临床应用监测网推荐的2019 版DDD 值为标准；DDDs 计算公式为：DDDs=药物总用量/DDD,DDDs 值越大,说明该药物使用频率越高。由于儿科用药差异较大,无法统一确定药品DDD 值,为便于统计,按成人DDD 值计算。

1.3 观察指标 分析各类抗菌药物剂型、使用分级构成情况、DDDs、金额及其排序；门诊各科抗菌药物药占比、使用率及联合用药情况；各科抗菌药物分级及剂型使用情况。本调查对同一品种不同规格抗菌药物的使用金额、DDDs 分别计算,统计后分别按照剂型(口服、针剂)相加,即为该品种药物的使用金额、DDDs。依照《抗菌药物临床管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《医疗机构处方审核规范》等对抗菌药物使用情况进行分析。

2 结果

2.1 各类抗菌药物剂型、使用分级构成情况、DDDs、金额及其排序分析 调查期间本院门诊使用抗菌药物涉及8 类24 种,使用金额2221867.34 元。其中,口服剂型涉及15 个品种,使用金额2147863.47 元,占抗菌药物使用金额的96.67%,针剂16 个品种,使用金额81275.41 元,占抗菌药物使用金额的3.66%。非限制抗菌药物使用金额2175572.2 元,占抗菌药物使用金额的97.92%,限制性使用抗菌药物使用金额46295.14 元,占抗菌药物使用金额的2.08%,无特殊使用级抗菌药物的使用。见表1。

表1 各类抗菌药物剂型、使用分级构成情况、DDDs、金额及其排序分析

2.2 门诊使用抗菌药物药占比、使用率及联合用药情况 调查期间,门诊药品使用金额为54623991.96 元,抗菌药物使用金额2221867.34 元,占药品使用金额占比为4.07%。总用药人次275028 人次,使用抗菌药物43078 人次,使用率15.66%。抗菌药物单用39769 人次,占比为92.32%,二联、三联使用分别3273、47 人次,占比分别为7.60%、0.11%。未有抗菌药物四联使用情况。见表2。

表2 门诊各科抗菌药物药占比、使用率及联合用药情况(n,%)

2.3 不同科别抗菌药物分级及剂型使用情况 调查期间,门诊使用非限制级抗菌药物使用率为97.11%,限制使用级抗菌药物使用率为3.77%。门诊抗菌药物口服剂型使用率为97.99%,针剂使用率为2.14%。见表3。

表3 不同科别抗菌药物分级及剂型使用情况(n,%)

续表2

3 讨论

3.1 门诊使用抗菌药物的品种情况 2021 年本院门诊使用的抗菌药物涉及8 类24 种,使用金额占药品使用金额的4.07%,使用率为15.66%。与历史数据相比,抗菌药物使用金额比率与使用率均大幅度降低(2007 年本院门诊使用抗菌药物金额占药品金额的35.18%,使用率为45.61%)。卫生部(现卫计委)决定自2011～2013 年在全国范围内开展抗菌药物临床应用专项整治活动,并在活动方案中明确提出了各级各类医疗机构抗菌药物使用的品种规定：三级综合医院抗菌药物品种原则上不超过50 种。从调查结果看,本院作为一家三级综合医院,当前门诊抗菌药物使用的品种仅有25 个,远少于部门规定的品种数上限。其中,DDDs 排序前10 位抗菌药物的DDDs 数占使用抗菌药物DDDs 数的97.34%,抗菌药物使用集中度过高。口服剂型的β-内酰胺类复方制剂阿莫西林-克拉维酸钾的DDDs、使用金额排序均为第1 位,分别占抗菌药物DDDs 数、使用金额的57.50%、71.30%。β-内酰胺酶抑制剂(β-Lactamaseinhibitors)是一类新的β-内酰胺类药物。病原菌对一些常见的β-内酰胺类抗生素(青霉素类、头孢菌素类)耐药的主要方式是其质粒传递产生β-内酰胺酶,使一些药物β-内酰胺环水解而失活。为了克服这种耐药性,除了研制具有耐酶性能的新抗生素外,还要不断寻找新的β-内酰胺酶抑制剂。抑制剂按其作用性质可分为可逆性与不可逆性两类。克拉维酸为不可逆性竞争型β-内酰胺酶抑制剂,此类β-内酰胺酶抑制剂可与酶发生牢固地结合而使酶失活,因而作用强,不仅对葡萄球菌的β-内酰胺酶有作用,而且对多种革兰阴性菌的β-内酰胺酶也起作用。这就使青霉素类、头孢菌素类的最低抑菌浓度(MIC)明显下降,药物可增效几倍至几十倍,并可使产酶菌株对药物恢复敏感［4］。克拉维酸钾与阿莫西林合用,可保护后者免遭β-内酰胺酶水解,使阿莫西林仍保持抗菌活性,并可扩大其抗菌谱［4-7］。口服剂型阿莫西林-克拉维酸钾具有广谱的抗菌谱,良好的抗菌治疗效果,不良反应轻微,覆盖全年龄段适用范围等优点,又由于其为非限制使用级抗菌药物,各级别医师都有使用处方权,这是本院门诊使用频度最高的原因之一。另外,食物不影响该药在胃肠的吸收,空腹及餐后均可服用［8］,患者依从性高,使用广泛,涉及门诊各个科室。本院门诊使用的该药口服剂型有含片(7︰1,228.5 mg)、分散片(7︰1228.5 mg)、咀嚼片(8︰10.25 g)、颗粒剂(7︰1,228.5 mg)等4 种,不符合同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2 种的规定；该药DDDs 占抗菌药物DDDs 的57.50%,而使用金额却占门诊抗菌药物使用金额的71.30%,提示该药物品种价格相对昂贵,应警惕商业推销风险。

3.2 抗菌药物分级使用情况 《抗菌药物临床应用管理办法》明确了抗菌药物临床应用实行分级管理：根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素,将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级；具有初级专业技术职务任职资格的医师,可授予非限制使用级抗菌药物处方权。本院门诊以非限制使用级抗菌药物为主,无特殊使用级抗菌药物的使用。

3.3 抗菌药物使用率及联合使用情况 《2013 年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》规定：综合医院门诊患者抗菌药物处方比例≤20%。本院门诊抗菌药物使用率为15.66%,虽符合相关规定要求,但与目前全国抗菌药物使用情况相比,仍有较大降低空间(2021 年全国门诊抗菌药物使用率为7.73%)［9］。本院门诊单联使用率92.32%,二联使用率7.60%,三联使用率0.11%。门诊抗菌药物使用率高,不符合要求的科室有：呼吸内科、儿科、口腔科、泌尿外科、妇科、耳鼻喉科、普外科、重症医学科,基本与相应科室对应的患者特点相关。儿科、呼吸内科诊断为上呼吸道感染的部分患者使用了抗菌药物,但超过90%的患者是由病毒感染引起,过早行抗菌药物治疗无任何治疗效果,反而增加患者经济负担和细菌耐药风险［10］。普外科诊断为外伤的患者大部分使用了抗菌药物,用药的合理性存疑［11,12］。

3.4 抗菌药物剂型(口服、针剂)使用情况 目前,本院门诊口服剂型抗菌药物使用率为97.99%,针剂使用率为2.14%。针剂使用方式基本为静脉滴注,仅个别患者为肌内注射用药方式,这与《抗菌药物临床应用指导原则》规定的能口服不肌内注射,能肌内注射不静脉滴注的原则不符。2014 年国家卫计委(现卫计委)下发《国家卫生计生委办公厅关于做好2014 年抗菌药物临床应用管理工作的通知》,要求加大门诊抗菌药物静脉使用管理力度,采取针对性措施,降低门诊抗菌药物静脉使用比例及使用量。当年本院取消了门诊静脉输液室,导致门诊针剂抗菌药物使用率大幅降低［13-20］。综上所述,经过多年综合治理,目前本院门诊抗菌药物使用的合理性水平有极大提高,与国家相关政策要求基本相符,同时,也仍然存在某些问题,如抗菌药物品种遴选不尽合理,限制了临床医师的选择使用范围；处方前置审核程序功能不完备,不能有效拦截各类不规范处方。加强医疗机构药事管理,是建立现代医院健全管理制度的重要内容,也是加强医疗机构卫生服务综合监管的重要举措,合理用药是医院药事管理中重要的一环。建议医院进一步强化抗菌药物临床应用管理组织的责任,继续加强对临床医疗、护理、药剂人员进行《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《医疗机构处方审核规范》等培训,完善抗菌药物处方前置审核程序,加大对抗菌药物不合理使用的惩戒力度,规范抗菌药物临床应用,切实提高抗菌药物临床合理使用水平。