医防融合背景下我国基层医疗卫生机构卫生技术人员现状调查

李丽芬，陈 浩，刘 毅，王萌康，郑 棋，王静雯，张 然，郑 喆，郭 岩

1四川大学华西公共卫生学院，四川成都，610041； 2中国疾病预防控制中心政策规划研究室，北京，102206

基层医疗卫生有效的医防融合体制机制不仅能提高公众健康水平，更能够在重大突发公共卫生事件发生时，及早发现并及时控制[1]。基层卫生技术人员作为基本公共卫生服务和基本医疗服务的提供者，在推进医防融合建设中发挥着重要作用[2-3]，国务院发布的《关于2020年基本公共卫生服务项目工作的通知》对我国基本公共卫生服务提出明确要求，提高基层卫生技术人员的医防能力，积极推进基本医疗服务和基本公共卫生服务的有效融合。

国内对于医防融合的现有研究中，较多的是对医防融合的模式构建、策略分析等方面的研究[4-6]，国际上侧重于对基本公共卫生服务和基本医疗服务的原则、模式和典型案例的研究[7-10]，而对于基层卫生技术人员医防融合工作的研究相对欠缺，因此，本研究通过对基层卫生技术人员的基本情况和工作情况进行分析，从而为推进基层医疗卫生机构医防融合服务提供参考依据。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

本研究在2020年11月-2021年4月采用多阶段分层随机抽样，根据地域方位差异分别抽取四川、贵州、江西、江苏和广东5个省，每个省依据经济状况选取3个区县，在抽取的15个样本区县中调查了6570名基层卫生技术人员，收取有效问卷6439份，有效率为98.00%。

1.2 研究方法

通过自行设计调查问卷，调查15个样本区县的基层卫生技术人员的基本情况和工作情况。调查内容包括：①个人基本情况，包括工作机构、性别、年龄、学历、专业、职称、执业资格、工作岗位等情况；②参与基本医疗服务或基本公共卫生服务的情况，包括参与方式、参与时间、工作量等情况；③参与工作培训的情况，包括培训内容、培训需求等情况。问卷经检验，Cronbach's alpha系数为0.870，KMO检验系数为0.874，Bartlett's检验结果P<0.001，问卷具有较高的可靠性和有效性。

1.3 统计学方法

采用EpiData 3.0对数据进行双盲法录入以及Excel 2019对数据进行清洗与整理，利用SPSS 19.0对数据进行描述性统计分析，并采用χ2检验进行统计推断。

2 结果

2.1 基层卫生技术人员的基本情况

2.1.1 人员构成情况。在调查的6439人中，女性为4604人(71.5%)，男性为1835人(28.5%)；女性人数多于男性，从事护理2161人(33.6%)，从事临床医疗工作1964人(30.5%)，两者的人数较多，从事公共卫生工作的人数较少，仅958人(14.9%)；以本科2861人(43.7%)和大专2602人(40.4%)学历为主，其中本科学历占比最大的省份为江苏省910人(57.6%)，最小的省份为四川省404人(29.4%)；以初级职称3381人(52.5%)为主，江苏省的高级职称占比最大，有286人(18.1%)，江西省的高级职称占比最小，仅13人(1.6%)。除性别变量外，各省份其他变量间的差异均有统计学意义。

通过比较乡镇卫生院和社区卫生服务中心卫生技术人员学历与职称构成情况，发现参与调查的乡镇卫生院卫生技术人员的学历以大专及以下为主，占乡镇卫生院卫生技术人员的60.4%，本科学历不足40%，社区卫生服务中心以本科学历为主，占比55.7%；另外，参与调查的乡镇卫生院卫生技术人员的职称以初级职称为主，占乡镇卫生院卫生技术人员的55.5%，中高级职称人员不足25%，社区卫生服务中心中高级职称占比为43.7%。见图1，表1。

表1 基层卫生技术人员的基本情况 n(%)

图1 基层卫生技术人员的学历和职称构成

2.1.2 人员执业情况。在参与调查的1964名临床人员中，仅有1534人取得了临床执业资格，11人取得了公共卫生执业医师(助理)资格；参与调查的958名公共卫生人员中，仅132人取得了公共卫生执业医师(助理)，占比13.8%，取得其他执业资格人员占比最大，有416人，占比43.6%，其次是取得执业护师(护士)资格人员，有239人(24.9%)。见表2。

表2 基层卫生技术人员的执业资格情况 n(%)

2.1.3 人员资质情况。专业背景方面，在参与调查的临床和公共卫生人员中，1964名临床人员中有1295人是临床医学专业，占比65.9%；958名公共卫生人员中，仅有149人是预防医学专业，仅占15.6%，占比较大的是护理学(263人，27.5%)、临床医学(242人，25.3%)以及其他专业(199人，20.8%)。见表3。

表3 临床和公共卫生人员的专业背景情况 n(%)

通过分析临床人员全科医师资格取得情况发现，1964名临床人员中，仅有46.2%的临床人员获得了全科医师资格，仍有1056人即53.8%的临床人员尚未取得全科医师资格。 其中广东省和江苏省取得全科医师资格的临床人员占比较大，分别有356人(61.8%)、267人(55.6%)，贵州省和江西省的临床人员中取得该资格的人数较少，分别有70人(25.7%)、67人(28.4%)，各省份之间的差异有统计学意义。见表4。

表4 临床工作人员全科医师资格取得情况 n(%)

2.2 临床和公共卫生人员的工作情况

2.2.1 基层卫生服务情况。对基本医疗服务和基本公共卫生服务的情况进行分析，1964名临床人员中，半数以上即1464人(74.5%)均参与了两项服务，仅参与基本医疗服务的人员有316人(16.1%)；958名公共卫生人员中，两项服务均参与的人员有292人(30.5%)，仅参与基本公共卫生服务的人员615人(64.2%)。见表5。

表5 临床和公共卫生人员的基本公共卫生服务或基本医疗服务参与情况 n(%)

同时对参与了基本公共卫生服务的临床人员和公共卫生人员开展基本公共卫生服务的方式进行分析，共有2469名临床和公共卫生人员开展了基本公共卫生服务，以家庭医生团队服务1002人(40.6%)为主要开展方式，其次是在日常诊疗活动中开展公共卫生服务890人(36.0%)。其中共有1562名临床人员开展了基本公共卫生服务，其开展方式主要是家庭医生团队服务740人(47.4%)以及在日常诊疗活动中开展公共卫生服务714人(45.7%)；共有907名公共卫生人员开展了基本公共卫生服务，主要通过独立公共卫生服务469人(51.7%)来开展基本公共卫生服务。见表6。

表6 临床和公共卫生人员开展基本公共卫生服务的方式 n(%)

2.2.2 专业培训需求。对2922名临床人员和公共卫生人员的专业培训需求进行统计分析得到以下结果：临床人员对“慢病管理与病因监测”“传染病防控知识技能”“一般病与常见病诊疗”以及“健康教育与健康促进”的需求频率均超过50%；公共卫生人员则对“健康教育与健康促进”“慢病管理与病因监测”“传染病防控知识技能”的需求较大，需求频率超过65%。见表7。

表7 临床和公共卫生人员的专业培训需求 n(%)

3 讨论

3.1 基层卫生技术人员分布差异明显，人员结构不合理

从参与调查的基层卫生技术人员基本情况来看，基层卫生技术人员的高学历和高职称比例均有着东部地区高于中西部地区，城市高于乡镇的趋势，这与梁万年，刘华等人的研究一致[11-12]，经济发展不平衡是引起基层卫生人力资源区域差异性的主要因素[13]，其次中西部地区的教育水平普遍低于东部地区，不利于培养高水平卫生人才，中西部地区以及乡镇地区的人才引进困难与流失严重等原因也会导致卫生人力资源的区域差异性。

目前调查地区的高、中、初级及无职称人员的比重为7.4%、21.0%、52.5%及19.1%，高级职称人员比重低于全国水平(8.0%)[14]，且无职称人员比重偏大，其成因可能是中、高级职称编制受限，且基层医疗卫生机构自身难以吸引高水平人才[15]。

3.2 公共卫生人才缺口大，全科医师数量不足

通过分析基层卫生技术人员的执业资格情况发现取得公共卫生执业医师(助理)资格证的公共卫生人员不足15%，且专业为预防医学的公共卫生人员不足20%，更多的专业背景则是护理、临床和其他专业。同时本研究发现基本公共卫生服务主要是由不具备公共卫生或预防医学背景的临床、护理人员承担，该结论与王卫东等研究结果一致[16]，王黎黎等研究发现我国公共卫生医师存在数量最少、增长趋势最缓慢的现象，而基层机构缺少公共卫生医师是阻碍我国医防融合发展的重要原因之一[17]。

另外，本次调查的1964名临床医师中，获得全科医师资格的临床人员占46.2%，相关研究表明在发达国家全科医师比例占临床医师总数的40.0%左右，而我国不足10.0%[18]，说明大部分基层临床医师取得全科医师资格后，并未从事全科医师工作，从而导致我国全科医师数量较少。

3.3 临床和公共卫生人员工作存在融合，知识结构有待完善

本次调查中，基层医疗卫生机构74.5%的临床人员同时承担着基本医疗服务和基本公共卫生服务，仅有30.5%的公共卫生人员同时承担着两项服务，且两类人员承担基本公共卫生服务的工作方式有所不同，临床人员通过家庭医生团队以及在日常诊疗活动中开展公共卫生服务，公共卫生人员则主要通过独立公共卫生服务来开展工作。

临床人员和公共卫生人员对慢病与传染病防治、健康教育与促进等知识需求较高；但临床人员对流行病学、人群长期照护知识需求较低；公共卫生人员对一般常见病的诊疗知识等临床知识需求较高，其频率超过50%，相关研究表明，由于基层卫生技术人员的医防观念尚未转变，因此卫生人员对其他专业领域的知识掌握程度较低时，在其他专业领域等方面的工作时间占比就会减少[19-20]。

4 建议

4.1 加大政策支持力度，优化人员结构

基层卫生人力资源的差异性分布和职称结构的不合理性都制约着基层医防融合的进一步发展。针对区域经济发展不平衡，建议政府和有关卫生部门在进行卫生财政配置时，应适当予以经济水平较低的中西部地区和乡镇地区经费支持，加强对毕业生的宣教工作，引导其“走向中西部”“走向乡镇”，并通过定向招生与分配的方式，首先保证中西部地区和乡镇地区能够聘用到卫生人才，其次通过政策倾斜等方式，解决卫生人员的编制、社会保障等问题，从而缩小卫生人力分布的区域差异性，提高卫生人力资源配置公平性。同时加大对基层卫生技术人员在资金、项目上的支持力度，不断吸引优质卫生人力资源“向下沉”，并在顶层设计层面，增加基层卫生技术人员的高级职称岗位的配置，从而优化基层卫生技术人员在基层医疗卫生机构的分布和职称结构。

4.2 加快公共卫生人才队伍建设，提高全科医师比重

公共卫生人员作为基本公共卫生服务的主要提供者，其专业背景和数量都有较大缺口，究其原因，基层卫生机构难以吸引高学历高职称人才，因此建议大中专医学院校从数量和质量上加大专科层次公共卫生人才培养力度，并与基层签订“卫生人才输送”相关协议，同时基层应该持续改善公共卫生人才的薪资待遇、工作环境与晋升渠道等方面，从而培养“下得去，留得住”的高质量专科公共卫生人才。

同时，各地区基层医疗卫生机构应该加强全科诊室设置，为培养全科医师创造良好环境，同时继续推进全科医师转岗培训工作，全面提高全科医师执业吸引力，扩大全科医师队伍。

4.3 加强临床和公共卫生人员团队融合，强化专业知识培训

增加公共卫生人员对于大众疾病提前干预和健康促进等方面的处方权权利，加强公共卫生人员的临床知识和技能培训。健康信息管理系统是实现医疗服务与公共卫生服务有效融合的关键[21]，由于临床和公共卫生人员参与基本公共卫生服务的方式不同，因此应该加强临床科室和公共卫生科室之间的信息整合，实现大众电子病历和健康档案等信息在科室之间的互通与共享，实现对大众疾病的“医防监测”一体化。完善的分配和绩效考核制度能推动医防融合体制机制持续发展[22]，应该发挥绩效考核的导向和激励作用，将基本公共卫生服务、基本医疗服务、家庭医生服务等项目纳入考核指标体系。