我国综合医院与中医医院医疗收入结构变化差异的探究

戴泽阳，徐爱军，刘 阳，张钰璇，乔学斌

(1.南京中医药大学卫生经济管理学院，南京 210023；2.南京中医药大学护理学院，南京 210023；3.江苏重大健康风险管理与中医药防控政策研究中心/南京中医药大学，南京 210023；4.江苏省第二中医院手术室，南京 210023；5.南京中医药大学校长办公室，南京 210023)

中医医院是提供中医药服务的基础，也是中医药事业发展的主阵地，与综合医院相比，中医医院虽然体量不足，但具有独特服务业务。当前对于公立医院医疗收入结构的研究有很多，但鲜有对中医医院收入结构的研究[1-3]，中医医院与综合医院的收入结构比较研究更是寥寥无几。因此，了解中医医院与综合医院的收入结构差异，对合理控制医院医疗费用、促进中医药振兴发展具有重要意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

全国公立中医医院和综合医院的医疗收入数据来源于国家中医药管理局2015-2019年的《全国中医药统计摘编》。

1.2 方法

1.2.1研究方式

采用MATLAB2016a软件构建灰色关联模型，采用灰色关联分析探究公立中医综合医院和综合医院医院各项医疗费用与医疗收入的关联程度，获取不同医院医疗费用的主要影响因素。再利用Excel软件，通过结构变动分析法，分析不同医院各项费用近5年的变化情况以及对医疗收入结构变动的影响程度。

1.2.2灰色关联分析

灰色关联分析的基本思想是根据序列曲线的几何形状的相似程度来判断其联系是否紧密。具体分析过程如下：

确定参考序列：X0={X0(1),X0(2),…,X0(n)},n=1,2,…,k。比较序列：Xi={Xi(1),Xi(2),…,Xi(m)},m=1,2,…,k。其中n、m表示年份，i表示收费项目。本研究分别选取门诊收入和住院收入作为参考数列，门诊收入和住院收入中的各项费用作为比较数列。

1.2.3结构变动度分析

结构变动度最初是应用于分析居民的消费结构[4]，主要通过结构变动度、结构变动值和结构变动贡献率对数据进行分析。

结构变动值(value of structure variation，VSV)：VSV=Xi期末-Xi期初，主要是通过计算系统中的各项构成比在一段时间期初与期末的差，来反映各项构成比在该时期的变动的程度。

结构变动度(degree of structure variation，DSV)：DSV=∑|Xi期末-Xi期初|，为系统各项构成比在一段时期的绝对差之和，反映了系统内部结构的综合变化情况。

1.3 统计学处理

计量资料以频数或百分率表示。

2 结 果

2.1 综合医院与中医医院医疗收入的基本情况

2015-2019年我国综合医院和中医医院的医疗收入均呈逐年增加的趋势。综合医院门诊收入占医疗收入的比重约33%，而中医医院门诊收入占医疗收入的比重约41%。综合医院门诊收入中的检查收入、化验收入、手术收入、卫生材料收入、西药收入和其他收入占门诊收入的比重大于中医医院。在住院收入中，综合医院检查收入、化验收入、手术收入、卫生材料收入和西药收入的比重大于中医医院，见表1。

2.2 灰色关联分析

从门诊收入来看，与综合医院和中医医院的门诊收入关联度最高的是检查收入和其他收入，最低的是诊察收入，卫生材料收入在综合医院门诊收入中的关联度中排在第3位，中药收入在中医医院门诊收入的关联度中排在第3位，见表2。

从住院收入来看，综合医院和中医医院的门诊收入关联度最高的是床位收入，最低的为诊察收入，见表3。

2.3 结构变动分析

2.3.1门诊收入分析

从结构变动值来看，综合医院与中医医院大多收入项目构成比的变化趋势相同，挂号费、西药收入和中药收入的占比逐年减少，诊察收入、化验收入、治疗收入、卫生材料收入的占比逐年增加。有所不同的是综合医院的检查收入占比5年内增加了0.68%，而中医医院此项目的占比减少了0.43%。2015-2019年我国综合医院门诊收入的结构变动度为13.41%，较中医医院(9.81%)变动更大，其中2016-2017年综合医院和中医医院门诊收入结构变动度最大分别为5.96%和4.39%，见表4。

从结构贡献度来看，2015-2019年综合医院门诊收入中，西药收入结构贡献度最大，其次为中药收入和化验收入，挂号费和其他收入的结构贡献度最低；中医医院的门诊收入中，结构贡献度最大的是中药收入、诊察收入和西药收入，结构贡献度最小的是其他收入和手术收入，见表5。

2.3.2住院收入分析

在结构变动值方面，综合医院和中医医院住院收入各项目的变动趋势大体一致，除床位收入、西药收入、中药收入和其他收入呈现下降趋势以外，其他的所有住院收入都呈现上升趋势。在结构变动度方面，住院收入的结构变动度比门诊收入的结构变动度大。综合医院和中医医院在2016-2017年住院收入的结构调整变动较大，结构变动度达到了峰值，分别为7.22%和6.86%，见表6。

在结构贡献率方面，综合医院住院收入结构贡献率排在前三的是西药收入、卫生材料收入和化验收入，合计结构贡献率达到68.32%；中医医院住院收入结构贡献率排在前三的是西药收入、卫生材料收入和治疗收入，合计结构贡献率达到63.86%，见表7。

表1 2015-2019年我国综合医院和中医医院医疗收入构成情况

表2 2015-2019年我国综合医院和中医医院门诊收入的关联度及关联序列

表3 2015-2019年我国综合医院和中医医院住院收入的关联度及关联序列

表4 2015-2019年我国综合医院和中医医院门诊收入的结构变动值及变动度(%)

表5 2015-2019年我国综合医院和中医医院门诊收入的结构贡献率(%)

表6 2015-2019年我国综合医院和中医医院住院收入的结构变动值及变动度(%)

续表6 2015-2019年我国综合医院和中医医院住院收入的结构变动值及变动度(%)

表7 2015-2019年我国综合医院和中医医院住院收入的结构贡献率(%)

3 讨 论

3.1 鼓励中医药发展，发挥中药价格优势

自新医改实行以来，药品零差价、取消药品加成和带量采购等政策的实施控制了医药费用的过快上涨，对公立医院医疗费用的结构起到一定的优化作用，客观上为医疗服务价格的调整腾出了空间，有力支撑了医疗服务价格改革[6]，但药品收入仍是我国公立医院医疗收入的重要组成部分，同时也是公立医院医疗收入结构变动的重要影响因素[7]。2015-2019年，药品收入在门诊和住院收入中呈现出负向变动的趋势，药品收入结构变动幅度大，西药变动强度高于中药。综合医院和中医医院的结构变动贡献率最大的是西药收入。从结构变动度来看，中药收入的结构变动明显低于西药收入，一方面中药价格相比西药较为低廉，因此，对医疗收入变动的影响相较于西药要小；另一方面与我国在大力推动中医药发展、中成药仍存在药品加成有关。

截至2019年，我国综合医院和中医医院的药品收入占比与2011年经济合作及发展组织(OECD)公布的全球医院药费平均水平(16.0%)比较，还存在较大差距[8]。有研究表明，中药相较于西药，在治疗循环系统引发的慢性疾病有明显的优势，使用中药的比例越高，住院费用就越低[9]。因此，在深入推进药品零差价改革、加大带量采购力度的同时，国家应继续大力推进中医药发展，提高中医药的使用意识和水平，加强中医药市场监管，对中药的生产、销售和使用进行规范，充分发挥中药价格优势，多管齐下，控制药品收入结构在一个合理水平。

3.2 增加中医医疗服务项目，提高中医药医疗服务价格

自2015年，中共中央国务院就发布《关于推进价格机制改革的若干意见》(中发〔2015〕28号)指出按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”原则，合理调整医疗服务价格[10]。2016年，国家发改委等四部委联合发布《关于印发推进医疗服务价格改革的意见的通知》(发改价格〔2016〕1431号)明确全面推进医疗服务价格改革，重点提高诊疗、手术、康复、护理、中医等体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，降低大型医用设备检查治疗和检验等价格[11]。2017年，医疗服务价格改革全面开展[12]。这一系列的政策实施使得医疗服务收入进一步调整，中医医院调整效果明显，但中医医疗服务价格结构仍有较大调整空间。

《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》医疗服务项目共计9 360项，而中医和民族医的医疗服务仅占327项[13]。中医医疗是以提供医疗服务为主的，特色在于预防、保健、养生和治未病，其医疗服务收费项目少，许多中医适宜技术和治未病措施得不到医保政策的支持[14]。因此，鼓励各级中医医院开展多项中医特色医疗服务项目，将提供中医医疗服务纳入医院绩效考核方案；在提高医疗服务项目收费的同时，建议医保部门将具有中医药特色的医疗服务项目纳入医保报销范围，提升医院医疗服务收入的同时，降低患者接受服务的成本；建立健全中医药服务补偿机制，协同财政和医保部门，在充分考虑中医药服务的特点、知识成本和经验成本等诸多方面，制订出能调动医务人员积极性、保障患者权益及提高医院收益的服务价格。

3.3 建立健全中医药价值补偿机制，促进医院收入结构公平

传统中医药服务通过望诊、闻诊、问诊、切诊等方式得出对病症的诊断，进而以中医适宜技术和中药处方对患者进行进一步治疗，主要依靠中医师多年的学术思想和临床经验，开展服务的主要成本是人力支出。现代中医医院与综合医院相比，中医医院普遍存在中医药专业技术力量不足，中医专科建设缓慢，服务能力严重不足等问题[15]。随着市场经济的发展，中医医院始终在竞争中处于劣势地位，许多中医医院迫于生存与发展的压力，不得不放弃中医特色而引进大型现代诊疗仪器，大量开展医学检查、手术治疗和处方西药，以补偿中医治疗产生的亏损[16]，这就导致中医医院西医化现象严重。

综上所述，“中医西化”并不是医疗技术问题，而是涉及医疗卫生服务的公平性问题。从社会公平的角度来讲，中医提供“简便验廉”的医疗服务，提高了基本医疗的可及性，更加符合弱势群体的医疗需求，然而其收入却远低于综合医院。相关部门应当发挥公共财政的调控职能，保证对中医医院的各项投入补偿政策及时到位，构建公立中医医院的特色财政补助、特色定价和特色医保政策，为中医医师、中医服务项目的科学定价和合理报销提供理论依据和政策依据。同时，激发中医医院利用、发展中医的积极性，逐步改变“中医西化”的现状，促进医院收入结构更加公平。