我国医防协同政策文本量化分析——基于政策工具、协同层次和协同机制的三维框架

马文雯 李超凡 刘聪慧 孙强

1.山东大学齐鲁医学院公共卫生学院卫生管理与政策研究中心 山东济南 250012

2.国家卫生健康委员会卫生经济与政策研究重点实验室(山东大学) 山东济南 250012

医防协同是指通过公共卫生机构与医疗机构的有效衔接，协同提供涵盖疾病预防、诊断、控制、治疗、康复的相互协同与全方位连续健康服务[1]，是实施预防与控制重大疾病战略、促进卫生健康事业协调发展、推动健康中国建设的需要。近年来，《“健康中国2030”规划纲要》、“十四五”规划等政策文件中明确提出要推进慢性病防、治、管整体融合发展，实现医防结合[2]，创新医防协同机制[3]。医防协同受到政府、医疗机构、公共卫生机构和科研单位的广泛重视和关注，已成为必然发展趋势。

政策体现实践主体意志，直接关系实践活动的成败，分析我国目前出台的医防协同政策有助于理清医防协同建设侧重点和不足，加快医防协同建设顺利推进，而我国医防协同研究较少且多为描述性的现状研究，鲜有针对医防协同政策开展分析性研究。政策工具作为政府治理社会的有效方法和重要途径[4]，已被广泛运用于各领域政策的研究中。[5-7]为保证医防协同政策结果与政策目标的一致性[8]，有必要探索医防协同政策工具运用是否合理化；此外，还需结合医防协同角度和特点进行分析，一方面医防协同建设环环相扣，需要合理的协同层次才能发挥整体功能；另一方面《创新医防协同机制专家建议》[1]要求在投入保障、资源共享、分工协作、人才培养、医保完善、绩效考核方面形成综合完善的机制，该共识具有较高权威性，是我国该领域重点关注的内容，应考虑现有政策与协同机制的匹配情况。因此，本研究基于政策工具理论，从政策工具类型、协同层次和协同机制三个维度构建医防协同政策分析框架，对新医改以来国家层面发布的相关政策进行量化分析，明晰现有医防协同政策的构成、政策工具的使用现状，为优化医防协同政策提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

以“医防融合”“医防协同”“医防结合”“公共卫生”“疾病预防控制”“医疗机构”等为关键词，从国务院、国家发展和改革委员会(简称国家发改委)、国家卫生健康委员会(简称国家卫健委)、中国疾病预防控制中心(简称：国家疾控中心)、国家医疗保障局(简称国家医保局)、国家中医药管理局官方网站检索对外公开的政策，时间范围为2009年3月17日——2021年12月31日。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：(1)政策文件必须直接规定或体现了医防协同的相关内容；(2)发文部门须为国家层面；(3)其它领域涉及医防协同的支持内容，如互联网领域对医防协同的支持措施。(4)内容完整且为意见、规划、通知等直接体现政府政策的文件。排除标准：(1)出现关键词但无实质性内容的文件。(2)相关新闻报道、会议讲话、工作报告、政策解读等文件。政策文件的检索由2名研究人员完成，最初共检索出132份，排除出现关键词但无实质性内容的政策26份，排除新闻报道、会议讲话、工作报告、政策解读等文件86份，最终纳入20份政策文本(表1)。

表1 纳入分析的政策文本示例

1.3 分析方法

1.3.1 政策文件分类

根据政策内容对医防协同的强调程度，将纳入的政策分为3类：(1)核心文件，指政策标题含有“医防协同”关键词；(2)支撑文件，指政策内容含有“医防协同”单独阐述的段落；(3)其他文件，指该政策仅在内容中提及“医防协同”。[9-10]

1.3.2 政策文本编码

采用内容分析法和政策文本量化分析法，将政策条目通过“政策编号-分级标题-具体条款/章节”的原则进行编码[11]，如“5-1-2-5”表示第五份政策文本《关于印发公共卫生防控救治能力建设方案的通知》中第一部分“总体思路”的第二块“基本原则”的第五条中提出的“坚持防治协同……”。运用Excel 2019软件对条目中的政策工具/协同层次/协同机制进行分别归类和频次统计分析。若同一条政策涉及多个政策工具/协同层次/协同机制， 则该条目所对应每个政策工具/协同层次/协同机制均进行计数统计[5](表2)。

表2 政策文本编码表(节选)

2 医防协同政策三维量化分析框架

本研究从基本政策工具维度、医防协同层次、医防协同机制维度出发构建我国医防协同政策的三维分析框架(图1)。

2.1 X维度：政策工具类型

采用已被国内学者广泛应用的Rothwell和Zegveld政策工具分类法[8]，将政策工具分为供给型、环境型和需求型三类，并根据医防协同政策特点对政策工具内部进行细化(图1)。供给型工具体现政府职能的重要政策导向，对医防协同起推动作用；需求型工具通过减少外部因素的阻挠和影响，对医防协同起拉动作用；环境型工具通过间接影响为医防协同发展提供有利的政策环境。[12-13]

图1 医防协同政策三维分析框架图

2.2 Y维度：协同层次

以Valentijn[14]的彩虹模型为基础，结合我国医防协同特点，分为系统协同(宏观)、专业协同(中观)、服务协同(微观)3个层次。系统协同指协同服务结构、过程和技术，在制度层面使系统内所有机构、组织和个人遵循相同的规则和政策。由公共卫生机构与医疗机构负责人共同构建医防协同组织体系，在工作队伍、工作职责、信息共享、考核方式、经费分配等方面建立协同。专业协同指基于不同学科医师间的能力、角色、职责相互协作，组建多学科专家团队或培训跨学科人才，提供预防与医疗服务，更加强调协作过程。服务协同指打破时间、空间和学科的限制，提供连续性一体化服务。以居民健康需求为导向，公共卫生机构与医疗机构协同推进预防保健、疾病治疗、健康管理等多元合一的整合型服务。[15]

2.3 Z维度：协同机制

投入保障机制指在基础建设、学科建设、科研等方面的投入保障；资源共享机制指在人员、信息、技术等方面的共享；分工协作机制体现各机构的功能职责和组织协调关系；人才培养机制指医学与预防教育的融合；医保筹资支付机制包括统筹医保基金和公共卫生服务资金使用，将预防服务纳入医保支付范围以及医保支付信息化建设等；绩效考核机制为对各机构参与医防协同的绩效考核。[1]

3 结果

3.1 政策文件基本情况

从政策分类看，政策分析时间段内国家未出台医防协同顶层设计的核心文件，仅涉及辅助支撑文件7份，其他文件13份。从主办发布机关看，国务院发文占比40%，国家卫健委发文占比55%；从发文量看，2020—2021年政策发布数量最多，占比达45%。

3.2 政策工具类型(X维度)分布

供给型政策工具占比最多(58.62%)，其次为环境型政策工具(33.33%)，而需求型政策工具占比最低(8.05%)。供给型政策工具中教育培训被应用的最多，占比为47.13%，资金投入最少，仅为1.15%。需求型政策工具中应用试点占比最高(5.75%)，政府购买与服务推广占比相同，均为1.15%。环境型政策工具中目标规划、绩效激励、保障措施的占比分别为19.54%、10.34%、3.45%。医保筹资支付和政策宣传工具尚未被使用(表3)。

表3 X维度基本政策工具分布(N=87)

3.3 协同层次(Y维度)分布

服务协同层次占比最高(51.43%)，专业协同、系统协同层次占比较低，分别为27.14%、21.43%。系统协同层次中国务院发文条目数量较多，专业协同和服务协同层次中国家卫健委发文条目数量较多(表4)。

表4 Y维度协同层次分布(N=70)

3.4 协同机制(Z维度)分布

分工协作机制占比最高(55.68%)，资源共享机制和人才培养机制占比相同，均为15.91%，未涉及医保筹资支付机制。各机制中国家卫健委发文条目数量多于国务院(表5)。

表5 Z维度协同机制分布(N=88)

4 讨论与建议

4.1 加快医防协同政策的顶层设计

现阶段我国医防协同政策总量较少，虽然2020—2021年发文量大幅增加，但未颁布核心文件，说明顶层设计欠缺。从协同层次看，国务院发文涉及系统协同较多，微中观层次的具体政策由更专业的国家卫健委制定，这是由于国务院发文更偏向宏观建设，说明医防协同已被重视且发文机构职责明确。但在协同机制方面，国务院发文较少，政策权威性有待加强。总体来看，我国医防协同政策及实践仍处于起步阶段。建议强化医防协同研究，为政策制定者加强医防协同顶层设计提供科学证据，制定人员通、信息通、资源通等宏观指导性文件，以及对医防协同体的支持优惠、服务定价、具体运行路径等微观操作性文件。各部门间应继续加强协作，做好政策衔接，推动政策制定规范化以及更具有针对性，为省市部门进一步制定当地政策提供方向。

4.2 优化政策工具使用结构

政策工具应用失衡，内部结构存在较大差异。供给型政策工具使用过溢，环境型政策工具适中，需求型政策工具匮乏，主要原因可能是我国医防协同尚处于探索阶段，政府希望通过生产要素的供给促进其发展，而对医防协同供需平衡的意识较为淡薄。

供给型政策工具中资金投入是医防协同建设的基石，但涉及资金投入的条目最少，未对预防工作起到支撑作用；政策制定者对信息化发展的关注程度也滞后于工作需求，各机构间信息缺乏共享。建议进一步优化供给型工具的使用，建立稳定的医防协同长效投入机制，完善基础设施建设。设立专项资金，按照各机构在医防协同中承担的职责进行经费分配。依托区域全民健康信息平台，通过统一数据标准，促进公共卫生与医疗健康领域数据互联互通，解决信息“孤岛”现象[16]，为实现全人群、全生命周期的健康大数据管理提供支撑。

需求型政策工具中应用试点比例最高，反映医防协同正稳步推进并初步探索实践模式。医保筹资支付作为激励杠杆撬动医防协同工作紧密衔接，但其政策条目尚未被涉及。需求型政策工具整体条目最少，忽视了从需求端拉动医防协同发展。建议增加需求型工具的应用，持续实行政府服务购买机制，合理提高购买基本公共卫生服务和基本医疗服务的标准。统筹医保基金和公共卫生服务资金，逐步将疾病预防服务纳入医保支付范围，实施“总额预算+住院病组和点数单值相结合+门诊家庭医生签约和按人头包干相结合”的支付方式改革。[1]

环境型政策工具中政策宣传工具未被使用，且缺乏配套的考核评价和保障措施。政府采用更多的是目标规划工具，具有管理性、规划性、应对性特点，难以调动利益相关者的合作积极性。建议完善环境型工具使用，抓好宣传，加强引导，提升公众“防治结合”理念，动员全社会积极参与健康管理过程，全面提升自身健康水平。强化绩效考核，将公共卫生服务与医疗服务考核相结合，明确考评主体、考评内容、考评方法，与评先评优、经费拨付、薪酬待遇等挂钩，提升工作效率和服务质量。[17]

4.3 健全多层次医防协同政策

系统协同和专业协同政策条目较少，服务协同虽较多但内容尚不明确，说明医防协同层次结构不均衡、内容不清晰，不利于构建动态、连续、相辅相成的整体医防协同体系。建议：(1)增加系统协同政策。系统协同在宏观上保证医防协同工作的整体协调，内容需体现出统一领导、统一标准、统一考核、统一管理、统一调配资源的理念。可通过集成创新各地实践模式经验，联合多领域齐头并进[18]，科学制定系统协同的整体路径，减少系统内的协作屏障。(2)增加专业协同政策。具体可明确各专业人员间的工作权责，构建相互协作、前后配合、高效灵活的团队。强化医防人才队伍建设，将大健康理念融入医学教育，培养临床医学与预防医学复合型人才。建立畅通的医防人员交流渠道，鼓励公共卫生医师到医疗机构进修临床知识，鼓励临床医师参与预防保健工作。[19](3)发挥服务协同的作用。应具体落实预防、治疗、康复、管理一体化健康服务链条的实施细节，如确定合理的服务方式、规划服务全流程管理、制定服务质量的评价方案等，真正实现服务协同。

4.4 加快完善多元医防协同机制

现有医防协同政策尚未与医防协同的六大机制匹配，且存在严重不平衡，大多集中于分工协作机制。医保筹资支付机制有利于推动卫生体系提供防治结合的整合型医疗卫生服务，但未有政策涉及医保筹资支付机制。建议理顺六大机制的内涵和外延，结合我国医防协同发展的短板，不断探索医疗机构与公共卫生机构在基础设施建设、经费保障、人员双向流动、信息互通支持、复合专业型人才培养、绩效激励等方面的协同策略与实施路径，弥补投入保障、区域医防协同信息建设、医保筹资支付等在政策文件中的空缺与不足。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。