心脏人工瓣膜置换术后长奈瑟菌血流感染1例报道

江雨航，高 源，秦维超，曾 颜

（1.重庆大学附属江津医院检验科，重庆 402260；2.重庆医科大学基础医学院，重庆 400016）

长奈瑟菌（Neisseriaelongata）属于奈瑟菌属，奈瑟菌属中绝大部分为革兰阴性双球菌，而长奈瑟菌革兰染色形态呈阴性长杆状。与其他奈瑟菌一样，长奈瑟菌主要是人口咽部的定植菌，属于条件致病菌，通常由于牙科手术或心血管介入性操作引起感染。长奈瑟菌引起的感染病例在国外曾有部分报道，目前我国仅有4例病例报道[1-4]，国内外报道的大多数病例为感染性心内膜炎[5-7]，少数病例为血流、泌尿道、骨髓的感染[8-9]。近期重庆大学附属江津医院从1例曾行二尖瓣、主动脉瓣置换术的慢性心力衰竭患者血培养中分离到1株长奈瑟菌，但该患者并未出现明显感染性心内膜炎的指征。本研究从细菌分离与鉴定、药物敏感性试验等方面对这株长奈瑟菌进行分析，希望能引起临床微生物工作者的重视。

1 病例资料

患者，女，52岁，农民，因“心力衰竭伴反复发热”收入重庆大学附属江津医院心内科。患者12年前因反复感染于外院就诊，心脏彩超提示瓣膜赘生物形成，诊断为“感染性心内膜炎”，经抗感染治疗并行二尖瓣、主动脉瓣人工瓣膜置换术后好转出院，院外长期口服华法林。3年前患者因心力衰竭入住重庆大学附属江津医院，治疗出院后坚持服用华法林，未定期随访。此次入院前2周受凉后出现劳力性呼吸困难伴发热，体温37 ℃～38 ℃，在院外诊所输液治疗2次，具体用药不详，仍有劳力性呼吸困难，无咳嗽、咳痰以及拔牙史，为求进一步治疗至重庆大学附属江津医院就诊。入院当天门诊心电图提示异位心律、心房纤颤、不完全性右束支传导阻滞、偶发室性期前收缩、ST段改变。入院查体：体温36.3 ℃，脉搏73次/min，呼吸20次/min，血压12.77/9.18 kPa，神志清，双肺未闻及干、湿啰音，第一心音强弱不等，二尖瓣及主动脉瓣区闻及金属瓣膜音，三尖瓣闻及吹风样杂音，余未闻及杂音。入院后实验室检查：白细胞计数10.47×109/L，中性粒细胞百分比89.40%，C反应蛋白75.09 mg/L，降钙素原1.07 ng/mL，B型钠尿肽1 172 pg/mL，凝血酶原时间62.7 s，活化部分凝血活酶时间100.6 s，凝血酶时间15.5 s，嘱患者停用华法林，积极治疗纠正心力衰竭。入院后1 d出现畏寒发热，体温最高39.3 ℃，采集左右侧双手2套血培养送检，同时经验性给予哌拉西林-他唑巴坦抗感染（4.5 g q 8 h 30滴/min）。培养20 h后2套血培养需氧瓶均报阳，经培养后鉴定为长奈瑟菌，心脏彩超提示未见明显赘生物（图1），排除感染性心内膜炎，患者血流感染诊断明确。入院2 d后患者尿白细胞3+，第3天行中段尿培养，结果为阴性。血培养报阳2 d后积极与临床沟通治疗情况，患者此时体温和炎症指标较前均有所下降，提示经验治疗有效，但考虑哌拉西林-他唑巴坦可能会对患者血小板及凝血功能造成影响，将哌拉西林-他唑巴坦更换为第三代头孢菌素头孢唑肟进行抗感染治疗，抗感染治疗5 d后患者体温恢复稳定，炎症指标趋于正常，血培养复查阴性，2周后其余并发症呈好转趋势，随即出院。出院后20 d门诊随访示血凝和血常规均正常。

图1 心脏彩超结果

2 病原微生物检查与结果

2.1 细菌培养与鉴定

患者入院1 d后，采集左右侧双手血培养各2套送检，2瓶需氧瓶分别于22和24 h后报阳，厌氧瓶均阴性。取血培养物涂片，行革兰染色镜检，可见大量革兰阴性杆菌（图2）。分别转种至哥伦比亚血琼脂平板、无抑制剂巧克力平板和麦康凯平板（郑州安图公司），置于35 ℃、5%CO2培养。24 h后血平板和巧克力平板上均可见大小约为1 mm的淡黄色、半透明、圆形、黏稠菌落（图3、图4）；麦康凯平板上不生长。取纯菌落涂片，行革兰染色，镜下呈革兰阴性长杆状（图5）。生化试验呈触酶阴性、氧化酶阳性、硝酸盐还原阴性，不利用葡萄糖。纯菌落质谱鉴定结果为长奈瑟菌（2.18分，图6）。纯菌落配置3.0麦氏浊度菌悬液，采用法国生物梅里埃公司VITEK-2 Compact NH卡鉴定为长奈瑟菌，生物编码为1633000000。

图2 血培养革兰染色结果（×1 000）

图3 血平板菌落形态

图4 巧克力平板菌落形态

图5 纯培养革兰染色结果（×1 000）

图6 质谱鉴定结果

2.2 分子生物学鉴定

利用16SrRNA序列分析法对此株菌进行测序，正向引物为5'-GAGAGTTTGATCCTGGCTCAG-3'，反向引物为5'-TACGGCTACCTTGTTACGAC-3'，目的片段约为1 500 bp。将聚合酶链反应纯化产物直接测序，测序结果在美国国立生物技术信息中心数据库用BLAST进行序列比较，选取比较长度1 393 bp，分析结果与长奈瑟菌长亚种（ATCC 25295）同源性达99.6%。

2.3 体外药物敏感性试验

由于长奈瑟菌感染的相关报道和研究罕见，美国临床实验室标准化协会（the Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）没有推荐的常规药物敏感性试验方法与折点，参考傅庆萍等[1]的方法，查阅《桑福德抗微生物治疗指南》[10]、《临床微生物学手册》[11]等资料，借鉴脑膜炎奈瑟菌折点，采用纸片扩散法测量抑菌圈直径，E-Test法测量最小抑菌浓度（minimum inhibitory concentration，MIC）。体外药物敏感性试验结果显示，该分离菌对头孢曲松、头孢噻肟、阿奇霉素、米诺环素、复方磺胺甲噁唑、氯霉素、美罗培南敏感；对环丙沙星、青霉素耐药。根据其环丙沙星耐药性，分析结果，用纸片扩散法（左氧氟沙星）和HAEMO ATB药物敏感性试验板条（法国生物梅里埃公司）对长奈瑟菌进行体外药物敏感性试验，结果显示左氧氟沙星抑菌圈直径6 mm，氧氟沙星MIC值＞2 μg/mL，由此推断该株长奈瑟菌为喹诺酮类抗菌药物耐药株。采用德国西门子公司MicroScanWalkAway全自动细菌鉴定仪配套NUC61药敏卡板分析长奈瑟菌对哌拉西林-他唑巴坦的敏感性，结果显示其MIC值≤16 μg/mL。利用头孢硝基噻吩试纸条检测是否产β-内酰胺酶，测试结果为阴性。

3 讨论

奈瑟菌属包括3个亚种，即长奈瑟菌延长亚种（Neisseriaelongatasubsp.elongata）、长奈瑟菌糖酵解亚种（Neisseriaelongata subsp.glycolytica）、长奈瑟菌硝酸盐还原亚种（Neisseriaelongatasubsp.nitroreducens）[11]。本株长奈瑟菌经鉴定为长奈瑟菌延长亚种，目前我国仅有1例报道[1]，国内外的报道均以硝酸盐还原亚种多见[2-4，12]。奈瑟菌属形态通常为革兰阴性双球菌，但长奈瑟菌形态为革兰阴性杆状菌，长奈瑟菌氧化酶阳性。采用法国生物梅里埃公司VITEK-2 Compact GN卡来鉴定此菌时，鉴定结果通常为杀鲑气单胞菌，导致错误的鉴定结果。同其他的奈瑟菌一样，长奈瑟菌主要为人上呼吸道的定植菌，属于条件致病菌，一般因牙科操作及心血管介入性操作导致感染，通常引起感染性心内膜炎。

感染性心内膜炎是病原菌直接侵入血流至心脏引起的心脏瓣膜或心室壁内膜的炎症，病原体常在心脏病灶处，多在心脏瓣膜上沉积并繁殖，从而形成心脏瓣膜或心脏内膜赘生物，赘生物的形成是感染性心内膜炎的特征性标志。静脉吸毒和心脏介入史是导致该病的重要危险因素。血培养阳性是感染性心内膜炎的1个重要诊断提示，但由于大多数患者在入院前或采集血培养前已经使用过抗菌药物，易导致血培养假阴性。心脏彩超能够及时发现赘生物的形成，有较高的敏感性，是检出感染性心内膜炎的主要方法[13]。

本例患者心脏彩超提示无赘生物，基本确定其无新发感染性心内膜炎，但长奈瑟菌已经引起血流感染，结合该例患者既往有感染性心内膜炎史、心脏瓣膜手术史，并出现慢性心力衰竭，如果临床不及时经验性干预用药，患者病情最终可能还是会再次发展为感染性心内膜炎。该例患者常年的慢性心力衰竭和心脏存在人工金属瓣膜是2个危险诱因，再加上近期受凉导致其免疫力下降，很可能是导致其感染长奈瑟菌的首要原因。另外，本例患者临床经验性采取哌拉西林-他唑巴坦抗感染，静脉滴注哌拉西林-他唑巴坦，4.5 g哌拉西林钠-他唑巴坦钠滴注30 min时，血浆哌拉西林峰浓度为298 mg/L，他唑巴坦峰浓度为24 mg/L，均已超过了体外药物敏感试验显示的16 μg/mL，故患者经哌拉西林-他唑巴坦治疗3 d后其炎症基本已经得到控制。此外，长奈瑟菌还可以引起尿路感染，本例患者入院后2 d尿液白细胞3+，提示可能有尿路感染，结合血培养结果，推测很可能是长奈瑟菌同时还导致了尿路感染，哌拉西林-他唑巴坦延长滴注对各种单纯和复杂尿路感染具有很好的疗效[14]，这就解释了经过哌拉西林-他唑巴坦抗感染1 d后送检的尿培养为何是阴性的。考虑到哌拉西林-他唑巴坦可能对患者凝血功能造成影响，与临床积极沟通，建议临床改用第三代头孢菌素头孢唑肟，最终患者炎症迅速得以完全控制。

综上所述，临床微生物工作者应对长奈瑟菌造成的血流感染予以重视，不要轻易认定为污染菌，其形态很容易误导操作人员，质谱仪在少见菌鉴定方面能为临床提供快速、准确的鉴定报告。临床的经验性用药也需要谨慎，选对抗菌药物关乎患者的预后是否良好。而且，检验科与临床的沟通非常重要，检出罕见菌应积极探索，认识并了解病原菌，主动与临床沟通，帮助临床采用合理的用药方案，尽快治愈患者。