血管成形术治疗颅内动脉粥样硬化性狭窄相关急性大血管闭塞临床分析

陈巨罗 许 静 王国防 王福星 王幼萌

阜阳市人民医院，安徽 阜阳 236000

脑卒中已为中国城乡居民的第1位死因，且每年平均增长8.3%，急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）是脑卒中最常见的类型，占全部卒中的60%～80%［1-2］。颅内动脉粥样硬化性狭窄（intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS）所致AIS 在亚洲人群相对常见，国内一项多中心队列研究（CICAS 研究）显示，AIS 或短暂性脑缺血发作的患者中，46.6%合并ICAS（狭窄率＞50%）［3］。ICAS-LVO 有其自身特点，具有病情易进展、易复发、住院更久等，同时ICAS-LVO 取栓过程往往更加复杂，开通时间更久，手术过程中常规的抽吸及支架取栓治疗效果欠佳，经常发生在ICAS的部位血小板聚集再次闭塞，往往需要球囊扩张、支架置入等更复杂的操作［4-5］，其最佳血管内治疗方案尚无定论，因此，尽早识别并采取相应决策十分重要。本文总结分析15例取栓+支架植入术治疗急性ICAS-LVO患者的临床资料，以期为急性ICAS-LVO患者的最佳血管内治疗提供依据。

1 对象和方法

1.1 对象收集2020-01—2021-12 阜阳市人民医院收治的15例ICAS-LVO行血管内治疗患者的资料，其中男9 例，女6 例，年龄45～80 岁，NIHSS 评分（14.47±5.82）分。纳入标准：（1）入院患者经多模式MR或DSA证实为ICAS-LVO；（2）年龄18～85岁；（3）NIHSS≥6分；（4）发病时间≤24 h（发病6～24 h患者影像学评估存在缺血半暗带即低灌注体积/梗死核心体积＞1.8且最大梗死核心≤70 mL）。排除标准：（1）存在心、肝、肺、肾等重要脏器严重功能障碍；（2）ICAS病变以外原因导致的LVO；（3）发病前基线mRS评分≥3分；（4）患者或家属拒绝签署手术知情同意书。

1.2 方法

1.2.1一般检查：患者入院后实验室检查血常规、肝肾功能、随机血糖、凝血功能，3.0T 磁共振行常规T1WI、T2WI、DWI序列、MRA序列、PWI序列扫描。

1.2.2 手术方法：静脉麻醉下行ICAS-LVO的血管内治疗，常规消毒铺巾，右侧股动脉Seldinger穿刺置入8F 股动脉鞘，全身肝素化（首次剂量0.667 mg/kg，每1 h 追加上述剂量的1/2 直至最大剂量10 mg），DSA证实责任血管，颈内动脉系统：125多功能管带8F指引导管或NeuroMax 长鞘置于C1 段，同轴下将5F Navien置于C4段或接近病变处；后循环：125多功能管带8F 指引导管或NeuroMax 长鞘置于锁骨下动脉近锥动脉开口处，同轴下将5F Navien至于V4段或接近病变处，0.014 微导丝带Rebar18 微导管通过病变至闭塞段以远，撤出微导丝，微导管造影显示在真腔内，置入Solitaire 支架并覆盖闭塞段，5 min 后利用SWIM技术取栓，取栓后复查造影可发现责任血管颅内动脉狭窄。在路图下0.014 导丝通过病变至闭塞段以远，予以赛诺球囊送至病变部位，使用压力泵给予球囊缓慢扩张，球囊充盈较满意，持续充盈状态30 s，撤出球囊，造影观察扩张效果，如果扩张效果不满意，未达到Ⅱb 血流或扩张血管出现夹层，撤出球囊，予以植入Apollo 球扩支架或Enterprise 自膨式支架，如能持续维持血流Ⅱb～Ⅲ级血流手术结束，术后复查头颅CT。

1.2.3 术后用药：术后头颅CT无出血给予替罗非班0.15 μg/（kg·min）持续静滴24～48 h，停用替罗非班前4 h重叠双联抗血小板药物，再继续服用阿司匹林100 mg/d 和氯吡格雷75 mg/d，连续3～6 个月后改为阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d［6］。依据患者基础血压维持在100～140/60～80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），降压药物常用乌拉地尔。术后常规使用阿托伐他汀钙40 mg，qd，以及甘露醇控制脑水肿、脑细胞保护、防治并发症等处理。

1.2.4 疗效评估：血管再通程度评价mTICI 分级（modified thrombolysis in cerebral infarction score），0级：无灌注，血管闭塞远端无血流；I级：渗透性灌注，造影剂能够部分通过闭塞段，但不能充盈闭塞段以远血管；Ⅱ级：部分灌注，造影剂可完全充盈脑动脉远端，但速度明显较慢；血管区域仅部分充盈＜1/2为Ⅱa；血管区域部分充盈＞1/2 为Ⅱb 级；Ⅲ级：造影剂能够迅速完全充盈远端血管。术后1 周NIHSS 评分较术前减少≥4 分为有效，术后90 d mRs 评分＞2 为预后不良。安全性评价：观察术后1周并发症发生及死亡情况。

2 结果

15 例患者均采取取栓术+支架植入术实现血管再通并维持Ⅱb以上血流；9例（60%）术后1周NIHSS评分较术前明显降低（下降≥4 分），术后7 d NIHSS评分（7.47±6.76）分，较术前NIHSS评分（14.47±5.82）分差异有统计学意义（P＜0.05）；90 d随访显示病情好转，改良Rankin 量表（mRS）评分≤2 分11 例，1 例死亡（6.6%），mRS评分＞2分3例（20%），症状性颅内出血1 例（6.6%）；预后良好患者90 d 复查CTA 显示血管无狭窄9例；2例支架内狭窄20%～30%，前向血流mTICI 3 级；发病-穿刺时间（452.80±140.67）min；穿刺至开通时间（131.73±29.03）min。见表1。

表1 15例ICAS-LVO患者血管内治疗的临床特点及预后Table 1 Clinical features and prognosis of endovascular therapy in 15 patients with ICAS-LVO

典型病例：患者男，63岁，突发左侧肢体无力伴言语不清7 h 加重2 h 入院。入院NIHSS 评分17 分，患者7 h 前出现言语欠清，左侧肢体乏力，尚能沟通自主活动，2 h 前症状突然加重急诊送入院。头颅MR显示，右侧大脑中动脉M1段起始部闭塞，分布区可见散在梗死病灶，既往有高血压及糖尿病史。患者入院后予以急诊血管内治疗，Solitaire 支架1 次取栓后，显示大脑中动脉M1 段重度狭窄（90%以上），即刻造影显示前向血流Ⅱa，即予以1.5×10赛诺球囊扩张狭窄处，观察20 min 后复查造影前向血流不能维持，予以Apollo 支架2.5×13 支架置入，术后mTICIⅢ级，复查头颅CT无出血，予以替罗非班维持24 h，术后1周NIHSS评分4分。见图1。

图1 急性ICAS-LVO患者血管成形治疗Figure 1 Angioplasty in patients with acute ICAS-LVO

3 讨论

AIS 因脑缺血引起的中枢神经系统突然功能障碍，病死率和致残率高。近年来，多项随机对照试验研究表明，血管内治疗（endovascular treatment，ET）可以实现闭塞动脉的再通，改善AIS患者的预后［7-8］，已成为AIS患者的主要治疗方法之一［9］。在亚洲人中，ICAS-LVO 是导致AIS 的主要原因［10-11］，颅内动脉粥样硬化性狭窄显著增加卒中再发风险，相较于无颅内动脉狭窄的患者，1 a 后卒中再发比例显著增加。研究显示，狭窄程度50%～69%、70%～99%的患者1 a 后卒中再发比例分别为3.82%、5.16%；对于颅内动脉完全闭塞的患者，1 a 后卒中再发比例高达7.27%［12-13］。ICAS-LVO 的发生机制为在血管重度狭窄的基础上形成血栓并导致血管闭塞，ICAS 和栓塞引起闭塞的特点在于治疗反应方面不同［14］。目前尚无大型随机对照研究证实血管内治疗方案的有效性，部分研究显示，与心源性栓塞相比，部分ICAS-LVO 患者在ET 后仍有持续的狭窄，降低了再通率及疗效［15］；此外，ICAS-LVO所致AIS取栓后常需要补救措施，如支架植入或单纯球囊成形术，经常使用抗血小板药物，增加了出血性并发症的风险［16-17］。

关于ICAS 导致的AIS-LVO 病变一期支架还是择期支架，目前仍缺乏相关指南或大型RCT 研究结果的指导。部分研究显示，对于ICAS-LVO 来说，血栓清除与补救血管成形术是一个合理的选择，而对于在血管内治疗手术前强烈怀疑ICAS-LVO 的病例，直接血管成形术是一种有效的选择［18-19］。王彦阔等［20］在亚急性或慢性期处理ICAS-LVO，药物联合血管内Wingspan支架手术能有效改善颅内动脉狭窄患者神经功能，防止卒中复发及狭窄加重或复发。本中心针对15 例ICAS-LVO 取栓后血管重度狭窄予以球囊扩张，在不能维持Ⅱb 以上血流的情况下，予以一期支架置入术。本中心常采用颅内赛诺小球囊、大压力，球囊扩张后0.5 h 复查造影血流在Ⅱb 以下予以一期支架置入，对于血管路径好、病变节段短的患者予以Apollo球扩支架，对于血管弯曲，如虹吸段置入Enterprise支架，15例（100%）均获得Ⅱb以上血流，60%的患者术后1周NIHSS评分较术前明显降低（下降≥4分），73.3%的患者90 d获得良好预后，3例后循环患者1 例死亡，1 例无效开通，术前低NIHSS评分、前循环病变、术后血管再通良好的患者获益可能性更大。由于其慢性狭窄导致的缺血耐受，发生急性大血管闭塞时，脑梗死面积、NIHSS评分均较心源性栓塞导致的低，但这类患者常在进展后入院，术前评估和术后处理也不同于心源性栓塞，组织窗评估可能更为重要［21-22］。研究显示，不同病因卒中的功能结果相似，但心源性和动脉-动脉栓塞患者的预后明显与再通程度相关，而ICAS-LVO常有较好的侧支循环，虽无法完全再通，但症状相对其他类型较轻，另外，心源性患者实质出血风险有增加的趋势［23-24］。本中心ICAS-LVO患者发病-穿刺时间明显较其他研究心源性栓塞时间延长，且ICAS-LVO常需补救措施，通过多次交换技术，增加手术难度和手术时间。因此，对于ICAS导致的AIS-LVO，处理原位狭窄和抗血小板聚集是治疗的关键，同时根据病变不同的特点，可以选择一期支架、择期支架抑或是保守治疗［25］。本中心回顾分析显示，对于ICAS-LVO单纯支架取栓难以达到Ⅱb以上血流，常以补救措施予以球囊扩张成形，如狭窄血管出现夹层、内膜再次形成血栓或斑块弹性回缩等使狭窄血管再次闭塞或血流延迟，均予以一期支架置入术，术后可获得Ⅱb 以上血流，使得患者明显收益，尤其是后循环再次闭塞给患者带来的风险更大，所以，后循环ICAS 病变推荐一期血管成形。本中心3 例后循环1 例死亡，1 例好转及1例mRS 评分4 分，可见后循环取栓较前循环证据不足。中国的BEST 研究、荷兰登记注册的BASICS 研究没有证据表明，血管内治疗和标准药物治疗的患者良好预后比例有差异［26-27］，现仍存争议。但近年国内的ATTENTION 研究、BAOCHE 研究显示，24 h 基底动脉闭塞予以机械取栓较保守治疗获得更好的功能结果和90 d生存率［28-30］。

2015 年以后，AIS 血管内治疗取得一定的进步，各种新技术、新材料不断涌现［22-31］。然而，中国ICAS导致的AIS-LVO 发生比例仍较高，ICAS-LVO 的发生机制为在血管重度狭窄的基础上形成血栓并导致血管闭塞，手术方式更复杂，取栓、支架置入是首选治疗和挽救治疗，是处理ICAS-LVO的一种安全有效的治疗措施［32］。本组资料有限，未来还需更大样本的进一步研究，探索ICAS-LVO患者的最佳手术方式。