早期肠内联合肠外营养对神经重症患者短期疗效的评价

董晓露 刘 静

重度颅脑损伤是指各种原因引起的脑部组织的损伤，它的病情危重，恢复速度慢，进展迅速，并且合并有其他脏器功能改变的一类临床危重症疾病，具有很高的病残率和病死率[1-2]。颅脑损伤患者在应激状态下，体内能量需求旺盛，分解代谢大于合成代谢，胃肠道功能明显受到抑制，单纯的肠内营养因为肠道蠕动吸收功能不全或者肠道不耐受较难满足机体的代谢需求，会导致机体因营养不足而影响功能愈合甚至加重病情[3]。

随着对术后营养支持的重视，一类以肠内营养为主，肠外营养为辅的联合营养方式逐渐为广大学者所重视，此类肠内联合肠外营养方式既能保证对创伤早期胃肠道细胞黏膜及肠道菌群稳定的保护，又能保证机体合成蛋白所需的各类营养成分，很大程度上降低了重症患者早期的营养风险[4]。此类肠内营养联合肠外营养在多数医疗中心得到运用，但是临床报道较少，并且均为单纯性回顾性分析[5]。本文通过倾向评分匹配方法（PSM）对早期肠内联合肠外营养对神经重症患者短期疗效进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院神经外科重症监 护 室（NICU）自2018年7月-2021年7月 收 治的277例重度颅脑损伤患者的资料。所有患者均进行格拉斯哥评分（GCS）和身高、体质量、血液学检查，并对患者进行详细的体格检查和合并症的问诊。

1.2 纳入及排除标准 ①纳入标准：颅脑损伤诊断明确；GCS评分小于9分；临床资料完整。②排除标准：合并有恶性肿瘤、结核和风湿免疫性疾病的患者；合并有消化道手术史、克罗恩病或肠易激惹综合症；住院时间小于21天。人体基本能量消耗（BEE）参考Harris Benedict 能量公式，即男性BEE=10×体质量（kg）+6.25×身高（cm）-5×年龄（岁）+5；女性BEE=10×体质量（kg）+6.25×身高（cm）-5×年龄（岁）-161[6]。

1.3 方法 每日能量供应的根据Harris Benedict公式个体化计算。肠内营养通过鼻胃管方式注入常用肠内营养剂（百普力或康全力），营养管道外周用恒温器保暖以减少胃肠道刺激，单纯肠内营养组初日使用剂量为500 mL，次日开始每天给予1000 mL。肠内肠外营养联合组每日给予肠内营养500 mL，肠外营养从深静脉通道输注，由脂肪乳、葡萄糖和氨基酸按比例配置补充。

1.4 观察指标 比较两组患者治疗后的血清白蛋白、淋巴细胞总数、血清前白蛋白、总蛋白等血液学指标和住院期间腹泻、腹胀和吸入性肺炎的发生情况。

1.5 统计学方法 运用SPSS 22.0统计软件处理各组数据，为控制研究过程中的混杂因素，使其更接近随机性研究，增加研究结果的可信程度。以倾向评分匹配方法（PSM）处理术前临床一般资料，以营养方式为处理变量，患者年龄、性别、合并症和BMI等为协变量参与倾向评分值计算，以1：1比例进行组间数据匹配，卡钳值设置为0.2，得出倾向匹配后的数据进行治疗后结局分析。符合正态分布资料运用±s表示，组间比较用t检验，分类资料组间比较用χ2检验或Fisher精确检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料的临床特征比较 按照入组标准，最终共277例患者纳入本项研究，单独肠内营养组158例，联合营养组119例，组间比较两组临床资料中性别和手术方式有统计学差异，采用PSM方法处理后共194例患者纳入研究，两组各97例，一般资料中差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 PSM前后手术组和对照组间多个混杂因素构成比差异的比较

2.2 两组患者血液学营养指标比较 在入科后即行血液学检查，PSM后的两组血生化中血清总蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白和血常规中的血清淋巴细胞数目上差异无统计学意义（P＞0.05）；取2周后的血液学结果比较：单纯肠内营养组患者血清营养指标较入科时降低，联合肠内营养组较入科后指标升高，组间对比差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后血清学指标比较（±s）

表2 两组患者治疗前后血清学指标比较（±s）

注：TP：血清总蛋白；PAB：血清前白蛋白；ALB：血清白蛋白；TLC：血清淋巴细胞计数

组别 TP PAB ALB TLC（×109/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后肠内营养组62.91±6.434 44.68±6.949 243.49±9.223 235.40±7.031 45.39±6.917 44.40±7.031 1.78±0.449 1.381±0.449联合营养组61.38±7.776 71.38±7.776 241.38±7.776 247.68±10.102 45.66±4.743 45.38±7.776 1.661±0.424 1.961±0.424 t 1.489 -25.217 1.725 -9.825 -0.315 -0.92 1.907 -9.255 P 0.138 ＜0.01 0.086 ＜0.01 0.753 0.359 0.058 ＜0.01

2.3 两组患者术后并发症发生率比较 治疗期间两组患者腹胀、胃潴留和肺部感染的发生率差异有统计学意义（P＜0.05），其腹泻和便秘的发生率组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者术后并发症发生率比较 例(%)

3 讨 论

重度颅脑损伤患者早期处于高代谢状态，高能量需求易导致患者代谢失衡，造成机体免疫状态降低，组织修复能力减弱，从而导致愈合速度减慢甚至出现并发症[7]。因此，对于NICU的患者进行能量干预护理研究尤为重要。根据《神经系统疾病营养支持共识》得到，肠内营养物质能够刺激肠道的蠕动功能，促进肠道细胞的血运调节和降低肠道菌群的异位，对患者围手术区和预后有着明显的益处[8]。《The Lancet》杂志一项前瞻性临床研究指出发现，对于重症监护室患者早期单纯接受肠内营养，热量供应甚至达不到机体的能量需求的3/5，联合肠外营养能够缩短患者的住院时间和改善预后[9]。

重度颅脑损伤患者多数伴随意识障碍，胃肠道功能会受到不同程度的影响，其中较为明显的为肠道蠕动功能不全。万燕等[10]研究发现对神经外科重症患者给予不同剂量的早期肠内营养，发现给予标准肠内营养1/3剂量的患者肺部感染发生率和住院时间低于全剂量肠内营养患者。结论与本组研究结果相似，我们认为主要原因为神经损伤重症患者的肠动力不全，蠕动功能受限，延缓了的排空速度，因食物反流引起的吸入性肺炎，增加了患者的治疗时间和降低预后改变。

本研究中发现，肠内肠外联合营养患者的血液学中前白蛋白水平、总白蛋白水平和淋巴细胞总数高于单纯肠内营养组，与文献报道结果一致[11]。我们分析原因主要为以下几点：颅脑损伤患者的病情复杂，病情迅速，体内交感神经和迷走神经系统受到不同程度的影响，改变了体内的细胞代谢方式，肠内营养联合肠外营养改变了营养物质的供给方式，符合机体多种形式的代谢需求；肠黏膜细胞分泌免疫球蛋白功能，肠内肠外联合营养的方式在适量食物刺激时保证肠黏膜的完整性，避免黏膜细胞萎缩或食物潴留引起的胃肠道淤血，保证了肠道系统的免疫功能，减少肺部感染的发生率，促进机体的康复速度。

综上所述，重度颅脑损伤患者住院期间早期给予肠内联合肠外营养方式，能够有效降低患者的营养风险，降低住院期间吸入性肺炎的发生率，在兼顾胃肠道功能保护的前提下保证营养供应，值得在临床中推广。