疫情时期线上联合新线下教学法在普外科临床实习中的应用

查斌山 孙学虎 王丽霞

普外科因涉及多个学科，内容复杂，成为临床实习中的重点和难点。目前国内普外科临床实习仍采用传统教学模式，即跟随带教老师收治病人、学习书写病历及观摩手术，学生缺少独立思考及动手机会。此外国际流行的以问题为基础的教学（PBL）、以病例导入式教学（CBL）、以团队为导向教学（TBL）、翻转课堂及参与式教学为代表的新线下教学模式[1-2]，因能促进学生积极思考，提供更多的实践机会，已被国内广泛应用于医学生的临床实习带教中，但该类教学模式均需要老师和学生的近距离接触。2019年新冠疫情暴发后，部分医学生可能因疫情不能及时返校，部分学生可能不能进入医院，使得传统线下授课在外科实习中面临巨大挑战。为了保证未能到院参与实习的这部分同学完成学习任务，我们采用线上与新线下相结合授课模式。此种授课模式已在留学生口腔科及妇产科实习中广泛应用，并取得满意效果[2-3]，但其在普外科实习中的应用价值尚未明确。本文通过对比研究，探讨线上联合新线下教学法较传统线下教学对大学本科生在普外科实习的知识掌握情况及对教学满意度的区别，旨为在新冠疫情下寻找适合医学生普外科临床实习的教学模式提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020年6月-2021年3月在我院普外科实习的60名临床及相关专业的大学生，采用随机数字表法分成观察组和对照组，各30名。①纳入标准：2016级临床及相关专业五年制本科生。②排除标准：非临床专业的本科生。因疫情对照组有1名学生未能及时返校，观察组有2名学生未能及时返校。两组学生的一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组学生一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 观察组 本组同学采用线上和新线下多模式相结合的教学模式，即：理论部分以“线上+PBL+CBL”模式授课，即课前微信群发送授课病例，激发同学思考，方便同学查找资料；临床实习时同学带着问题听课、提问，带教老师重点解答同学们的问题，做到有的放矢，提高课堂效率。未返校的同学可登陆腾讯会议或雨课堂，实时观看视频和提问。临床技能操作以“线上+TBL”模式授课，即课前微信群发送基础技能的视频，让同学提前熟悉授课内容；实际操作时以分组形式在模拟道具上实际操作，模拟临床实际操作过程，为同学提供实践机会，并提高动手能力。未返校的同学可通过微信视频实时观看操作过程。病房带教以“线上+床旁教学+翻转课堂”模式授课，即带教前一天通过微信群发送患者病例资料并提出相关问题（注重保护病人隐私），带教时在征得患者同意后学生可与患者直接沟通，由老师指导查体。病史采集结束后采用翻转课堂模式授课，全程行“讨论-提问-查阅文献-再讨论”，旨在培养学生发现问题解决问题的能力。最后由带教老师总结课堂知识点，并由微信群进行补充。未返校学生可全程通过线上实施互动。

1.2.2 对照组 本组同学采用传统教学模式完成实习，即：实习期间以教授书本理论知识为主，带教老师结合课件对书本理论知识复习和总结，同时简单介绍临床病例。临床技能授课也以理论形式为主，主要教授普外科缝合、打结、换药、洗手、铺巾、消毒及穿脱手术衣等基本普外科操作。学生跟随带教老师收治病人，问诊，学习书写病历及观摩手术。未能返校同学根据教学大纲提供的内容自行复习理论知识。

1.3 观察指标及判定标准 实习2周后，进行相应的理论和技能考核（均采用百分制），作为学生对知识点掌握情况的评价指标。未返校的学生，实践操作考试部分通过笔试完成。教学效果评价参考已有文献[4]，采用满意度调查问卷来评价两种教学方法在对带教老师、授课方式、实习兴趣、灵活运用知识能力、文献检索能力、知识掌握程度等方面的区别。教学效果评价采用满意度来表示，学生以不记名方式自行评价。本调查共发放60份调查问卷，其中57份为现场问卷调查，3份为线上问卷调查，60份问卷调查均有效收回。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件对所获数据进行分析，考试成绩等计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；问卷调查结果等计数资料用频数或百分率表示，采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组学生考核成绩比较 实习2周后，观察组学生的基础知识和病例分析成绩均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.001）；观察组学生的病史采集和技能操作成绩均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001）；对照组和观察组学生的病历书写成绩比较，差异无统计学意义（P=0.79）。此外，观察组学生理论和技能总成绩明显高于对照组总成绩，差异有统计学意义（P＜0.001），见表2。

表2 两组学生理论与技能考试成绩比较（±s，分）

表2 两组学生理论与技能考试成绩比较（±s，分）

组别 n 理论成绩 技能考核基础知识 病例分析 病史采集 技能操作 病历书写 总分对照组 30 38.17±1.96 38.32±1.74 29.43±1.70 28.67±1.84 14.80±0.89 148.38±3.30观察组 30 43.15±1.61 42.65±1.66 33.93±2.38 33.97±1.81 14.86±1.04 168.57±4.79 t-10.77 -9.87 -8.441 -11.23 -0.27 -18.05 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.79 ＜0.001

2.2 两组学生教学满意度比较 问卷调查结果显示，观察组学生对带教老师和对授课方式的满意度高于对照组（P＜0.05）。其次观察组学生在实习兴趣、灵活运用知识能力、文献检索能力和知识掌握方面的满意度均较高，显著高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组学生问卷调查结果比较 例(%)

3 讨 论

通过本研究发现，疫情期间采用线上联合新线下多模式实施临床实习教学是行之有效的方法。临床实习是医学生教育中的重要部分，是培养学生将理论知识运用到实践的过程，直接影响每位医学生的发展[1]。普外科是一门对动手能力要求极高的科室，外科实习正是培养学生动手能力，解决问题能力的开始[5]。为了让受疫情影响不能到校的医学生顺利完成临床实习，我们采用线上联合新线下多模式相结合的教学方式。线上我们采用微信群和雨课堂相结合，既能帮助学生提前预习，又能满足实时观看和回看，满足不同学生的需求。为激发同学们的积极性，培养其解决问题的能力，我们采用PBL、TBL等多种新线下教学模式相结合，这种教学模式可明显提高医学生实习兴趣、知识掌握程度及学习能力。

根据不同的授课内容，我们灵活利用线上和新线下教学的优势[6]，帮助每位医学生掌握知识点。理论授课阶段，课前通过微信群分享临床病例资料，让学生课前熟悉上课内容，利用碎片化时间查文献、找资料，并罗列好问题。同时可通过微信群反馈问题，方便教师备课，并方便教师和学生间及时沟通交流，讨论学术问题。理论课上，到场的同学跟教师可实行面对面互动，方便教师通过语言表情判断学生对知识点的掌握程度，方便教师掌握课堂节奏。线上学生可通过雨课堂实时提问，方便教师为每位学生解答疑惑。结合线下和线上进行授课，充分调动学生积极性，培养其逻辑思维能力，解决问题能力，查阅文献能力，最终帮助其掌握普外科各知识点。

实践教学是普外科实习重点内容，也是线上教学难点。我们旨在培养医学实践能力强且医学素质高的国际化高水平临床医师[7]。临床带教前让同学通过微信群熟悉患者信息，同时教师需做好与患者沟通，且需征求患者同意后方可实施线上联合新线下教学，带教过程中将PBL和CBL等方法整合到线上和线下授课中，分层递进地提示，结合理论知识，鼓励学生主动思考，发现问题，并总结问题，培养学生临床思维模式，培养符合国际化要求的临床医师。

总之，线上联合新线下教学模式可提高医学生在普外科临床的实习带教效果和满意度。当然，受客观条件影响，在操作过程中该授课模式也有很多不足之处。首先，线上授课虽然操作方便，但受疫情影响部分同学可能不能实时观看，只能选择回看，回看过程中不能实时互动。其次，技能操作的学习，虽可通过视频学习、线上直播，但缺少模拟人，学习效果难以保证；再者临床带教，因缺少经典案例的教学查房、手术操作、临床诊疗技术等视频，使得线上临床带教内容空泛，不利于学生培养诊疗思维。针对以上问题我们后期会加强线上课程的开发，为后疫情时期医学生教育改进提前做好准备。