缝合锚联合解剖型锁定钢板内固定治疗CraigⅡB型锁骨远端骨折

郝刚，刘耀波

（山西省中医院，山西 太原 030001）

锁骨远端骨折占锁骨骨折的15% ～25%。Craig分型是锁骨远端骨折的常用分型方法，主要分为5种类型，其中CraigⅡB型以锥状韧带撕裂、斜方韧带完整连接于骨折远端为特征，该型骨折由于骨折端稳定性较差，非手术治疗容易出现骨折不愈合。CraigⅡB型骨折的常用手术方法包括克氏针、弹性髓内钉或锁骨钩钢板内固定等，但目前尚无最佳疗法。解剖型锁定钢板内固定治疗锁骨远端骨折，可以避免刺激肩袖，有利于肩关节功能恢复；但是单纯解剖型锁定钢板内固定不适用于骨折块较小的CraigⅡB型患者，原因是固定强度不足。缝合锚与钢板联合应用治疗锁骨远端骨折，可以提高固定强度，有利于降低术后内固定失败的发生率。为进一步探讨CraigⅡB型锁骨远端骨折的最佳治疗方法，2016年5月至2019年5月，我们采用缝合锚联合解剖型锁定钢板内固定治疗CraigⅡB型锁骨远端骨折患者11例，并对其临床疗效及安全性进行了观察，现报告如下。

1 临床资料

本组11例，男8例、女3例。年龄23～42岁，中位数32岁。均为在山西省中医院住院治疗的闭合性锁骨远端骨折患者，其中左侧6例、右侧5例。按照锁骨远端骨折的Craig分型标准，均为ⅡB型。致伤原因：交通事故伤7例，跌伤4例。受伤至手术时间1～4 d，中位数2 d。

2 方 法

2．1 治疗方法

采用臂丛神经阻滞麻醉，患者取沙滩椅位。根据术前影像检查结果，于骨折处皮肤进行相应标记。由锁骨远1／3段经过喙突向肩锁关节处切一弧形切口，逐层切开皮肤、皮下组织，于颈阔肌下游离，显露骨折断端和喙突。将直径为5 mm的缝合锚固定于喙突基底部，将尾线绕过锁骨近折端，并于其上方打结后适度牵拉，复位骨折端。C形臂X线机透视确认骨折端复位情况良好后，将尾线打结固定。选择合适型号的解剖型锁定钢板，将其预弯后置于锁骨表面，位置尽量不超过肩锁关节。再次透视确认骨折复位和固定良好后，逐层缝合切口。术后佩戴颈腕吊带4周，适度进行肩部钟摆式锻炼。术后12周内避免进行接触性运动。

术后在辨证论治的基础上应用桃红四物汤加减。药物组成：当归 15 g，熟地黄 15 g，川芎 15 g，白芍15 g，桃仁 15 g，红花 15 g，土鳖虫 12 g、骨碎补 20 g、丹参20 g。上药水煎，每日1剂，每次服用200mL，日服2次，连续服用4周。

2．2 疗效及安全性评价方法

术后随访观察骨折愈合及并发症发生情况，采用Constant-Murley肩关节功能评分评价肩关节功能，采用上肢功能障碍（disabilities of the arm，shoulder and hand，DASH）评分评价综合疗效。

3 结 果

所有患者均获随访，随访时间12～15个月，中位数13个月。所有患者骨折均愈合，愈合时间12～14周，中位数13周。末次随访时，健侧喙锁间距（8．5±1．1）mm，患侧喙锁间距（8．7±1．0）mm；Constant-Murley肩关节功能评分（92．6±2．9）分；DASH评分（8．5±4．3）分。至末次随访时，所有患者均未出现骨折不愈合和内固定物松动等并发症。典型病例图片见图1。

图1 缝合锚联合解剖型锁定钢板内固定治疗CraigⅡB型锁骨远端骨折手术前后图片

4 讨 论

CraigⅡB型锁骨远端骨折，由于骨折近端失去能对抗斜方肌牵拉的喙锁韧带而向上移位，骨折断端稳定性差，多采用手术方法治疗。克氏针或弹性髓内钉内固定治疗锁骨远端骨折，术后容易出现骨折延迟愈合、肩峰下撞击综合征等，不利于患者肩关节功能恢复。锁骨钩钢板内固定治疗锁骨远端骨折的手术并发症相对较多，且需要二次手术取出内固定物。解剖型锁定钢板内固定治疗锁骨远端骨折，不容易刺激肩袖，有利于患者的肩关节功能恢复。有研究发现，缝合锚联合钢板内固定治疗锁骨远端骨折效果良好，认为缝合锚固定可以弥补钢板固定的不足，能获得更高的骨性愈合率。

CraigⅡB型锁骨远端骨折具有外侧骨折块较小的特点，因此制约了普通加压钢板在外侧骨折块上置入螺钉的数量。锁骨钩钢板内固定以经肩锁关节后方插入肩峰下间隙的钩部为支点，在下压钢板使其贴向锁骨面的过程中完成复位，在骨折复位及维持骨折端的稳定性方面有一定优势，但术后容易出现不同程度的肩关节疼痛和外展活动受限。与普通加压钢板相比，解剖型锁定钢板可实现对远端小骨折块的多枚螺钉锁定，因此固定强度相对较高。但是对于锁骨远端粉碎性骨折者，不宜单纯应用解剖型锁定钢板内固定，因其无法有效固定较小的碎骨块，术后需要长期佩戴外固定支具；同时容易因固定强度不足而导致远端螺钉纵向拔出，最终造成内固定失败。

喙锁螺钉内固定、喙锁间钢丝环扎和带绊纽扣钢板内固定是常用的喙锁间内固定方法。喙锁螺钉内固定的固定强度最高，但若螺钉置入的位置不合适，术后容易出现螺钉脱出，且存在二次手术取出内固定物的问题。喙锁环扎技术和带绊纽扣钢板内固定的操作过程相对复杂，对软组织的损伤较大，且单独应用时固定强度有限，术后容易出现锁骨二次损伤。本研究采用缝合锚内固定技术，操作简单，锚钉头无需二次手术取出，且尾线有助于维持复位效果。有研究发现，单纯应用缝合锚技术治疗CraigⅡB型锁骨远端骨折，存在骨折端稳定性不足、骨折延迟愈合及二次骨折风险增加等问题。缝合锚联合解剖型锁定钢板内固定治疗CraigⅡB型锁骨远端骨折，不仅可以提高解剖型锁定钢板的极限负荷，还有助于降低术后肩关节功能障碍的发生率。

骨折术后在辨证论治的基础上内服中药，有助于减轻局部肿胀或疼痛等症状、促进骨折愈合。根据中医骨伤内治法的损伤三期辨治原则，骨折术后初期以活血化瘀为主，方用桃红四物汤加减。桃红四物汤具有养血活血的作用，是骨折术后早期的常用方，可以有效促进骨折愈合。土鳖虫、骨碎补和丹参是经现代药理学研究证实，对骨折愈合有促进作用的药物。土鳖虫水煎液可促进成骨细胞的增殖活性，且对血小板聚集有轻微抑制作用，有利于改善机体的血液循环。骨碎补的有效成分可以提高软骨细胞活性、增加骨胶原的合成和分泌，有利于促进骨折愈合。丹参可以通过抑制血小板聚集、促进纤维蛋白溶解、抑制血栓形成发挥改善机体血液循环的作用，从而促进骨折愈合。

本研究结果显示，缝合锚联合解剖型锁定钢板内固定治疗CraigⅡB型锁骨远端骨折，骨折愈合率高、肩关节功能恢复良好、综合疗效好、安全性高。但本研究样本量较小，且随访时间有限，未来还需进一步研究证实。