飞秒激光辅助白内障超声乳化术治疗白内障临床观察*

丁 锐，吴保华，袁晓彤，马彦刚

（兰州普瑞眼视光医院 眼科，甘肃 兰州 730000）

年龄相关性白内障是导致眼盲和视力损害眼病，发病率处于较高水平，且存在年龄、性别、地区和种族差异，各型白内障也与年龄、性别、吸烟、糖尿病和雌激素等因素相关［1］。近年Phaco 手术已成为治疗白内障最为有效手段，具有安全度高、切口小、愈合快、视力恢复好等优点，已广泛应用于临床，Phaco 手术尽管十分成熟，还是有风险，特别是高危难治性白内障，一旦发生会严重影响术后视力甚至失明，如眼内炎，发生率0.02%～0.2%；后囊破裂，玻璃体外溢，发生率0.2%～10%；角膜失代偿，发生率0.01%，需要再做角膜移植手术；晶状体核下沉，硬核发生率高；人工晶体不能植入或位置移动，发生率0.1%；迟发性脉络膜上腔出血；视网膜脱离，发病率高于严重并发症，但多可治愈，不影响术后远期视力，如后发障，术后一过性眼压升高，炎症反应，切口渗漏，晶状体皮质残留，色素膜炎，前房出血，屈光不正，干眼症等。FLACS手术是目前最先进屈光性白内障手术，其精准且微创［2］，并且能减少患者术中及术后并发症发生的几率。随着FLACS 普及，手术效果同时也备受关注。本研究对FLACS 手术与Phaco手术治疗年龄相关性白内障的临床效果进行比较，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择兰州普瑞眼视光医院2020 年1 月至2021 年12月收治普通白内障患者60人（60只眼）。纳入标准：（1）确诊为白内障患者，符合手术指征；（2）意识清楚，可正常交流者；（3）对本研究知情同意者。排除标准：（1）伴有角膜病、青光眼、玻璃体积血等眼部病变患者。本研究获得兰州普瑞眼视光医院医学伦理委员会批准。入组患者根据患者意愿选择手术方式并进行分组，接受FLACS 的患者为FLACS 组，共30例30眼。其中男19 例（19 眼），女11 例（11 眼）；年龄47～80（平均58.40±12.85）岁。接受传统Phaco 的患者为Phaco 组，共 30 例 30 眼，其中男 16 例 16 眼，女 14 例 14 眼; 年龄49～80（平均62.53±8.16）岁；对晶状体核硬度进行分级（Emery 核硬度分级法），FLACS 组Ⅱ级核5 眼，Ⅲ级核19 眼，Ⅳ级核 6 眼;Phaco 组Ⅱ级核 8 眼，Ⅲ级核 20 眼，Ⅳ级核2 眼；比较两组患者术前一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1所列。

表1 一般情况比较

1.2 方法

对两组患者进行眼部检查，并记录术前相关资料。FLACS 组使用LensAR 飞秒激光系统（LenSx 爱尔康）进行囊膜切开及晶状体碎核，随后应用超声乳化系统（COMPACT INTUITIV 强生视力康公司）完成超声乳化术联合人工晶状体植入术。Phaco 组直接应用超声乳化系统完成标准超声乳化联合人工晶状体植入术。人工晶体分别选用单焦点晶体-AR40e（强生视力康公司）、ZCB00（强生视力康公司）、ZMB00（强生视力康公司），目标屈光度为-0.50DS，人工晶体计算公式选SRK-Ⅱ、SRK-T公式。记录术中超声乳化能量释放量（CDE），有效超声时间（EPT），术后1 天、1 周、1 月时视力，术后并发症情况，术后3月时内皮细胞计数情况。

1.3 统计学分析

采用SPSS22.0统计软件进行数据处理。计量资料以xˉ±s 表示，多时间点采用重复测量方差分析，组间差异比较采用独立样本t检验，组内不同时间差异比较采用两两比较LSD-t检验;计数资料以“眼（%）”表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术最佳矫正视力

对两组患者视力进行比较，差异具有统计学意义（F 时间 =181.247，P 时间＜0.05）;组间及交互的比较差异无统计学意义（F 组间×时间 =0.46，P 组间×时间＞0.05）。FLACS 组各个时间点BCVA 两两比较，术后1 天、1 周、1 月均优于术前，差异均有统计学意义（均P＜0.05）;Phaco 组各个时间点视力两两比较，术后1 天、1 周、1 月均优于术前，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。不同时间组间BCVA 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 2、图1。

表2 视力比较

图1 最佳矫正视力趋势图

2.2 两组患者平均超声能量和有效超乳时间

比较两组术中超乳时间及平均超声能量，结果显示超乳时间两组差异没有统计学意义（P＞0.05），平均超声能量两组对比，FLACS组平均超声能量低于Phaco组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3所列。

表3 平均超声能量和有效超乳时间

2.3 两组患者术后3月角膜内皮计数细胞的对比

比较两组术后3月角膜内皮计数，结果显示角膜内皮计数术前两组差异没用统计学意义（P＞0.05），术后FLACS组角膜内皮计数高于Phaco组，差异有统计学意义（P＜0.05），而前后对比差异无统计学意义。说明FALCS组对角膜内皮有保护意义，见表4所列。

表4 术后3月角膜内皮计数细胞

2.4 两组患者术后并发症情况

两组患者术后均未发生严重并发症情况，FLACS组术后1天角膜水肿3例（10%），Phaco组术后1天角膜水肿8 例（23%），两组角膜水肿差异有统计学意义，提示FLACS能减少角膜水肿的发生。见表5所列。

表5 术后并发症比较

3 讨论

白内障是导致失明首要原因，超声乳化是目前去除白内障首选方法。传统超声乳化术使用刀片或角膜刀创建角膜切口，使用镊子或弯曲针手动打开前囊，使用超声波能量和斩波器切割白内障晶状体，吸出晶状体材料，植入人工晶状体（IOL）。术中对晶状体进行劈核、抽吸等操作时产生的热损失以及机械损伤，都会直接导致角膜内皮细胞丢失等并发症的发生。

研究发现，FLACS 治疗白内障可以可产生更清晰角膜切口形态，更精确和可重复的囊切开术，IOL 居中，缩短超声乳化有效时间，降低超声功率和超声时间，减少术后前段炎症，减少术后早期角膜水肿，减少中央内皮细胞损失，视力恢复更快和屈光稳定更早［3-5］，利用FLACS 优势为患者提供更安全、有效的治疗广泛用于临床中。FLACS利用飞秒激光在超声乳化手术中提高制作角膜伤口、晶状体前囊切开术和核碎裂术中精确度，人们普遍认为，飞秒激光创建角膜伤口和囊切开术具有手动方法无法比拟的精度和可重复性［6］。目前认为FLACS 在临床临床治疗中可增加手术安全性，降低并发症的发生率［7-9］。

研究表明，核硬度越大，超声能量及累积使用能量越高，导致角膜内皮功能下降、虹膜组织血管高渗漏、切口灼伤及水肿等，影响术后视力恢复［10-12］。最近荟萃分析显示FLACS 所需能量更少，并表明FLACS 在CDE（累积耗散能量）等方面具有明显优势，较低超声乳化超声能量可以降低角膜水肿、前房炎症发生率以及内皮细胞计数损失［13］。本研究中FLACS组超乳能量小，角膜内皮损失小，提示在恒定超乳时间前提下，精湛飞秒激光手术操作技巧可以改善术后角膜内皮情况。

与传统超声乳化相比，FLACS 可减少有效超声乳化时间、术后中央角膜厚度和角膜内皮细胞损失，减少了与白内障手术相关角膜内皮损伤量［14］。本研究认为，两种手术方式对超乳时间没有影响。与以往研究结果一致，作者通过对比超声乳化时间以及平均超声能量发现，FLACS 组使用能量较Phaco 组要小，这就保护了内皮细胞，研究结果表明，术后3月角膜内皮计数差异具有统计学意义的（P＜0.05）。

目前FLACS 手术并发症的研究报道较少，更多研究仅侧重于疗效观察。Nagy［15］等人报道了飞秒激光辅助白内障摘除过程中并发症发生率：抽吸破裂（2%）、结膜发红或出血（34%）、囊标签和桥（20%）、前部撕裂（4%）、瞳孔缩小（32%）和内皮损伤在内皮层内切割（3%）。Chen［16］等人比较飞秒激光辅助白内障手术（FLACS）和传统超声乳化术18 个月并发症发生率，FLACS 总体并发症发生率为1.8%，观察到并发症包括后弹力膜脱离、后囊开放和角膜擦伤；而传统手术并发症发生率为5.8%，其并发症包括后弹力膜脱离、后囊开放、前房出血、玻璃体丢失、小带裂开、玻璃体中晶状体材料和角膜擦伤。作者也在手术过程中发现飞秒激光截囊过程中会出现前囊赘及激光作用点移位等情况，这可能与角膜皱褶及前房年内异常介质（硅油等）以及眼动所致激光焦点改变相关。

角膜水肿是白内障手术较常见并发症。本研究中，发生白内障术后角膜水肿共15眼，其分为切口周围角膜水肿（10 眼，占1.7%）和弥漫性角膜水肿（5 眼，占8%）。报道分析原因为：超声乳化术后角膜水肿可能是由于手术后内皮泵衰竭而发生，也可能是由于机械损伤、化学损伤、术后感染、炎症或先前存在内皮损伤等［17］。提示我们要针对性处理：术前评估患者危险因素，如预先存在角膜内皮营养不良、巩膜角膜内皮综合征（ICE）、青光眼、葡萄膜炎等；术中主切口不宜过紧，切口超声能量不宜太高，乳化时间要缩短，操作轻柔准确，避免器械直接接触角膜内皮等；术后及时评估及干预。本研究结果证实，与传统白内障超声乳化术相比，FLACS 具有显著降低术后内皮细胞丢失率，减少术后角膜水肿的发生，更早更快地恢复视力的优势，因此我们认为，对此类患者的治疗中，FLACS是安全、有效的。