四川地区维持性血液透析患者肾性贫血达标情况调查

李明珠 詹 亚 蒲 蕾 张 月 何 强,2 李贵森,2 王 莉,2 洪大情,2

维持性血液透析(MHD)是目前终末期肾病(ESRD)患者最重要的治疗手段之一,可有效清除患者体内毒素,维持水、电解质及酸碱平衡,但其并发症也不可忽视,肾性贫血是MHD的常见并发症之一,在透析患者中,其患病率高达90%以上,严重影响患者长期生存率及生活质量[1-4]。在《2012版改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)慢性肾脏病贫血指南》中指出,MHD患者的血红蛋白(Hb)应维持在100～115 g/L,不超过130 g/L[5], 2021年,我国发布的《血液净化标准操作规程》中指出,MHD患者的Hb达标范围为110～130 g/L[6],由于其目标范围较窄,影响因素多,其达标率在全球范围内均不理想。在DOPPS研究中显示,中国地区的达标率为21.3%,北京地区的达标率为42.76%,达标率均不足一半[7-9]。有研究表明,Hb的达标与患者的生存质量及远期预后相关[10],国内已发表北京及上海的透析肾性贫血患者Hb达标情况,而四川地区尚未有相关报道。四川地区MHD患者数量多[11],透析中心分布不均,目前各个地区的透析中心通过四川省透析指控平台上报数据,可及时查看各个透析中心MHD患者实验室检查情况,数据更新及时、覆盖面广且可信度高,可了解目前四川不同地区的Hb达标情况,为后期及时干预、优化治疗方案以及规范治疗规程,减轻ESRD的疾病负担,改善患者生活质量及远期预后奠定基础。

本研究以四川地区41家透析中心的7 190例患者为研究对象,监测MHD患者肾性贫血的Hb浓度、总Hb达标率,不同性别、医院级别、地区的Hb达标率,铁代谢指标分布情况,为今后提高透析中心管理质量以及推进个体化贫血管理提供依据。

对象和方法

资料来源四川省肾脏疾病医疗质量信息管理系统,所有医院数据通过标准化接口向质控中心上报,包括基本信息及实验室指标。本研究经四川省人民医院医学伦理委员会批准[编号：伦理(研)2019年第196号]。

研究对象纳入2018年11月～2021年7月的MHD患者,至少包括1次Hb检测,且年龄>18岁的患者7 190例,男性58.9%,平均年龄57(49～69)岁。

研究方法收集患者一般信息资料,包括性别、年龄,实验室检查结果,包括最近一次Hb浓度、血清铁蛋白(SF)浓度、转铁蛋白饱和度(TSAT)、血清铁浓度、总铁结合力。

数据收集资料来源于四川省肾脏疾病医疗质量信息管理系统,透析中心数据通过透析软件按照统一的模板上报,数据导出前进行脱敏。

抽样方法根据医院级别,所上传的患者人数及数据质量,采用分层抽样的方法,排除上传MHD人数<80例的透析中心,最终选择四川地区41家透析中心,长期规律行MHD患者为研究对象,数据导出前已做脱敏处理。

数据清理从四川省血液净化质量控制系统导出Hb结果后,排除所有异常值及缺失值。

相关定义Hb达标标准:110～130 g/L。绝对性铁缺乏:SF≤200 ng/L且TSAT≤20%。

统计学方法使用《SPSS 21.0》软件进行统计分析,对计量资料的分布特征进行 K-S 检验;正态分布数据采用均值±标准差描述,否则采用中位数(四分位数)表示,计数资料采用百分比描述。符合正态分布的计量资料,采用t检验或方差分析,两两比较采用LSD-t检验,否则采用Kruskal-Wallis检验,两两比较采用All pairwise方法。两组间计数资料比较采用卡方检验,多组间计数资料比较采用Fisher确切概率法,两两比较采用Bonferroni法,Hb未达标的危险因素采用单因素及多因素 Logistic 回归分析,将单因素Logistic回归所得P<0.05的指标纳入多因素Logistic回归分析,P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

基本情况不同地区7 190例患者的基本情况及一般实验室检查详见表1。

表1 7 190例维持性血液透析患者一般情况

Hb总体达标情况中位Hb浓度为108(93～120) g/L,达标2 451例,达标率34.1%(33.0%～35.2%)。

分层情况不同地区的达标率有所差异,五个地区的Hb达标率见图1(P<0.000 1)。Hb<110 g/L的患者共2 292例,其中大细胞性贫血147例(14.4%),正细胞正色素性贫血751例(73.7%),单纯小细胞性贫血23例(2.3%),小细胞低色素性贫血98例(9.6%)。

男性患者达标率35.5%(34.1%～37.0%),女性患者达标率32.0%(30.4%～33.7%),女性达标率低于男性,差异有统计学意义(P=0.002);三甲医院血液透析中心达标率33.2%(31.5%～34.9%),非三甲医院为34.7%(33.3%～36.2%),差异无统计学意义(表2)。本研究发现,2 451例达标患者中,女性947例(38.6%),4 739例未达标患者中,女性2 009例(42.4%),达标和未达标患者的性别差异有统计学意义(χ2=9.412,P=0.002),女性相较于男性,Hb未达标风险增加(OR=1.167, 95%CI 1.057～1.290),多变量分析的结果详见表3。

图1 各地区血红蛋白达标率川北地区：31.8%(29.5%～34.0%),川南地区：36.8%(34.2%～39.5%),川西地区：30.1%(27.6%～32.6%),川东地区：36.1%(33.4%～38.7%),川中地区：35.9%(33.6%～38.1%)；川北与川南、川东、川中相比,P<0.05;川西与川南、川东、川中相比,P<0.05

表2 血红蛋白达标情况分层

表3 血红蛋白未达标的Logistic回归分析

铁代谢指标分布由于不同地区对铁代谢指标的检测差异较大,在最终纳入分析的7 190例患者中有1 423例完善铁蛋白及转铁蛋白饱和度检测,检测率19.8%(18.9%～20.7%)。其中绝对性铁缺乏患者达18.9%(16.9%～20.9%),中位Hb浓度为109(89～119.5) g/L,Hb达标的患者占34.9%(29.2%～40.7%);非绝对性铁缺乏患者的中位Hb浓度为109(97～121) g/L,Hb达标的患者占比37.3%(34.5%～40.1%),差异无统计学意义(表2)。铁蛋白浓度163.3(60.4～321.9)μg/L,转铁蛋白饱和度25.5%(18.8%～34.1%),血清铁11.4(8.4～15.4)IU/mL,总铁结合力48.4(39.5～56.8) μg/dL(表1)。

讨 论

由于重组人促红细胞生成素(EPO)合成不足、铁利用障碍等原因,肾性贫血作为HD最主要并发症之一,患病率高达90%以上[12]。在最新《血液净化肾性贫血专家共识》中指出,应将Hb维持在110～130 g/L[6],但其达标率一直不理想。全球DOPPS调查结果提示全球的MHD患者Hb达标率低下,中国的达标率不容乐观,且各地区发展不平衡,仍存在很大进步空间[7-9]。

本研究首次在四川各个地区纳入MHD患者,研究贫血状况,其Hb的达标率为34.1%(33.0%～35.2%),女性达标率较男性低(P=0.002),Hb浓度平均低约3g/L。不同地区的达标率有所不同,川西地区最低,达标率最高的为川南地区(30.1%vs36.8%,P<0.000 1)。在Hb<110 g/L的患者中,一半以上为正细胞正色素性贫血。在完善铁代谢指标的数据中可见,川西地区绝对性铁缺乏为55.3%(40.6%～70.1%),川南地区为49.5%(42.1%～56.8%),差异没有统计学意义(P=0.762),但由于铁代谢指标的检测率低,可能结果与实际情况存在一定差异。在最新发布的四川各县市国内生产总值(GDP)中可以看出,川西地区GDP低于其他几个地区,而川西地区的达标率低下可能与之有关,此外,也可能与四川各地区的医保不同,所覆盖病种及报销比例不同有关,而这需要进一步对医保报销规则及比例的深入研究。除此之外,三甲医院的达标率略低于非三甲医院,但差异没有统计学意义。

铁代谢情况是HD患者肾性贫血的重要影响因素,本研究提示全省铁代谢指标检测率低下(不足20%),在已完善铁代谢指标检测的MHD患者中,普遍存在铁缺乏,其中绝对性铁缺乏患者为18.9%(16.9%～20.9%)。即在MHD患者中,约1/4患者存在绝对性铁缺乏,这也是Hb达标率低下的一个重要原因,但由于其检测率低下,无法及时根据检测结果及时补铁,从而形成检测率低、铁缺乏知晓率低,治疗时间延迟,导致Hb达标率低下的结果。

本研究仍存在较多缺陷。数据是由下级医院登记系统上传数据,受上报单位相关指标检测情况、透析软件使用情况影响,相关信息缺失较多,因此目前尚无法开展相关性分析。缺失的资料主要有原发病、透析策略、营养情况、钙磷代谢、合并症等,而这些数据的缺失无法将贫血与更多可能存在的危险因素相关联。

小结:本文调查了四川地区MHD患者贫血状况发现,四川各个地区推进基层血液净化患者的肾性贫血管理仍有很大进步空间。首先,需要各透析中心及时监测患者各项实验室指标,相比于男性,女性的Hb达标率更低,需要医生更多的关注。其次,超过一半患者都存在铁缺乏,提醒我们铁代谢指标监测不足。总之,本研究发现四川地区MHD患者肾性贫血患病率高,Hb达标率低,而Hb浓度与患者的生活质量及远期预后相关。这些问题不仅仅需要引起医院相关部门、临床医生及患者本身的重视,以上存在的问题,需要各透析中心更加规范的信息化智能手段进行精细化管理,也敦促临床工作者开发个体化及精细化管理模式,以期达到高效提升Hb达标率的目的。