右美托咪定应用Stanford A型主动脉夹层行改良“孙氏”手术对围术期患者心功能及认知功能的影响

孔莹，杨灵波，王晓鹏

1.山西白求恩医院/山西医学科学院/同济山西医院/山西医科大学第三医院麻醉科，山西太原 030032；2.山西白求恩医院/山西医学科学院/同济山西医院/山西医科大学第三医院心脏大血管外科，山西太原 030032

Stanford A型主动脉夹层是心血管外科的危急重症，若未得到及时救治，24 h内的病死率高达33%[1]。目前外科手术治疗是最有效的治疗手段[2]，改良“孙氏”手术在孙立忠教授创立的手术方法基础上优化了插管位置，简化了止血和血管吻合过程，保留了自体头臂血管，获得了满意的临床效果[3]，然而手术过程仍相对复杂，创伤仍相对较大，术后并发症发生率仍较高，其中心功能和认知功能受损是最常见的并发症[4]。大量研究证明右美托咪定具有脏器保护功能[5]。本研究选取2018年6月—2020年6月本院收治的60例患者为研究对象，拟观察30例患者行Stanford A型主动脉夹层行改良“孙氏”手术应用右美托咪定对围术期患者心功能及认知功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择拟行改良“孙氏”手术的急性主动脉夹层患者60例，本研究经医院医学伦理委员会批准。按照随机数表法将患者分为右美托咪定组（D组）和对照组（C组），各30例。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①明确诊断为StanfordA型主动脉夹层；②美国纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级标准Ⅱ～Ⅲ级；③ASA评分Ⅲ～Ⅳ级；④患者知情同意，签署知情同意书。

排除标准：①术前1个月内发生严重不良心脏事件（心肌梗死、心脏衰竭、严重瓣膜病）；②夹层累及到冠状动脉；③合并肝肾功能不全；④心脏病手术史；⑤合并认知功能不全；⑥合并颅脑系统疾病；⑦对右美托咪定过敏；⑧长期服用镇静药物史。

1.3 方法

两组患者术前均严格禁饮食8 h，禁饮水6 h，常规监测心电图（electrocardiogram，ECG）、血氧饱和度（blood oxygen saturation，SpO2）、心率（heart rate，HR）、双频谱 指数（bispectral index score，BIS）、平均 动脉压（mean artery pressure，MAP）和中心静脉压（central venous pressure,CVP）。两组麻醉诱导：咪达唑仑0.03 mg/kg、舒芬太尼0.5 µg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg，气管插管后行机械通气，吸入氧浓度55%，潮气量6～8 mL/kg，呼吸频率12～14次/min，吸呼比1∶2，维持呼末二氧化碳35～45 mmHg。诱导完成后D组静注右美托咪定负荷量1 µg/kg（15 min内泵注完毕），后以0.5 µg/（kg·h）剂量持续静脉泵入直至升主动脉阻断，C组以相同速度静注等量生理盐水。两组术中均采用丙泊酚（国药准字H20010368；规格：10 mL∶100 mg）4～6 mL/（kg·h）持续泵注，并间断静注舒芬太尼及顺苯磺酸阿曲库铵，辅以血管活性药物维持血流动力学平稳。

1.4 样本收集

分别于麻醉诱导前(T1)，手术结束时(T2)，术后6 h(T3)，术后24 h(T4)和术后48 h(T5)各抽取中心静脉血5 mL，3 000 rpm室温离心10 min，置血清于EP管，-80℃冰箱保存。

1.5 观察指标

①通过ELISA法测定不同时间点的血浆N末端脑钠 素 原(N-terminal pro-brain natriuretic hormone，NTproBNP)、肌酸激酶同工酶（Creatine Kinase-MB，CK-MB）和心肌肌钙蛋白（cardiac troponinI，cTnI）水平。

②于T1和T5时间点行简易智能精神状态检查量表(mini mentalstateexamination,MMSE)评估两组患者的认知功能状况。MMSE评分：27～30分：认知功能正常；＜27分：认知功能障碍；21～27分：轻度认知功能障碍；10～20分：中度认知功能障碍；0～9分：重度认知功能障碍。

1.6 统计方法

采用SPSS 21.0统计学软件分析统计分析所得数据，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间差异比较进行t检验，计数资料以频数及百分比表示，组间差异比较进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者性别、年龄、BMI、冠心病史、高血压史、麻醉时间、CPB时间、DHCA时间、手术时间、术中失血量以及液体输入量比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data of the two groups of patients

2.2 两组患者不同时间点心功能比较

两组患者在T3、T4、T5时间点NT-proBNP、CK-MB和cTnI水平较T2明显升高(P＜0.05),且D组患者T3、T4和T5时间点显著低于C组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者不同时间点心功能比较(±s)Table 2 Comparison of snack function between two groups of patients at different times(±s)

表2 两组患者不同时间点心功能比较(±s)Table 2 Comparison of snack function between two groups of patients at different times(±s)

注：与T2时间点比较，aP＜0.05；与C组同时间点比较，bP＜0.05

指标NT-proBNP（µg/mL）CK-MB（ng/mL）cTnI（ng/mL）组别C组（n=30）D组（n=30）C组（n=30）D组（n=30）C组（n=30）D组（n=30）T1 8.17±0.62 8.09±0.65 2.41±0.15 2.36±0.14 0.31±0.04 0.33±0.05 T2 8.33±0.23 8.32±0.60 2.43±0.12 2.41±0.19 0.33±0.04 0.32±0.03 T3（14.71±1.25）a（11.53±1.17）ab（12.83±1.15）a（8.72±0.47）ab（0.92±0.07）a（0.70±0.05）ab T4（21.53±1.31）a（16.30±1.28）ab（18.37±1.43）a（13.06±1.53）ab（2.39±0.17）a（1.52±0.19）ab T5（14.29±0.79）a（11.36±0.80）ab（13.43±0.17）a（10.29±0.16）ab（0.65±0.02）a（0.51±0.02）ab

2.3 两组患者围术期认知功能变化对比

T5时两组患者MMSE评分均较T1时均明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05），且D组较C组评分更高，

表3 两组患者围术期认知功能变化对比[(±s),分]Table 3 Comparison of changes in cognitive function during perioperative period between two groups of patients[(±s),points]

表3 两组患者围术期认知功能变化对比[(±s),分]Table 3 Comparison of changes in cognitive function during perioperative period between two groups of patients[(±s),points]

组别C组（n=30）D组（n=30）t值P值T1 22.06±1.97 22.92±1.57 1.870 0.067 T5 24.72±2.26 27.87±2.14 5.543＜0.001

3 讨论

改良“孙氏”手术在原孙氏术式基础上，做出了局部改良，进一步提高了临床疗效和围术期安全性[6]，但仍不可避免重要器官的损伤，右美托咪定是一种选择性强的α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇痛、抗焦虑、抑制中枢交感神经传出、减少去甲肾上腺素能释放，从而改善心肌氧供需平衡，目前已有充分研究证据表明其具有脏器保护功能[7-8]。

本研究发现D组和C组患者NT-血清proBNP、CK-MB和cTnI水平在术后6 h均显著增加，术后24 h继续升高，术后48 h明显下降，而D组患者在同时间点所测得的指标水平显著低于C组(P＜0.05)。结果 提示，在心肌发生缺血再灌注损伤前给予右美托咪定预处理能显著减轻大血管手术中对血压和心率的影响，维持血流动力学平稳，同时还能减轻心肌缺血再灌注损伤，具有心肌保护作用。

有大量临床研究显示，体外循环外科手术后脑功能紊乱的发病率和病死率更高[9-10]，包括永久性或短暂性的脑卒中、昏迷等，是目前大血管手术仍然无法逾越的难题。许多动物实验研究也表明，炎症因子中的IL-1β是p38MAPK信号通路的激活因子之一，在神经细胞的凋亡中起重要作用，可导致认知功能下降[11-14]。右美托咪定可以通过抑制海马区IL-1β等炎症因子的表达及氧化应激等机制改善及保护中枢神经系统功能。本研究显示患者T5时两组患者MMSE评分均较T1时均明显升高，且D组MMSE评分（27.87±2.14）分高于C组（24.72±2.26）分（P＜0.05）。这与潘俊等[15]在相关研究中得出，患者围术期给予右美托咪定后，患者MMSE评分（26.79±2.07）分高于生理盐水，与本文所得结果相近，具有临床价值。原因可能与右美托咪定可以减少术中其它麻醉药物的用量有关，并能通过抗交感、减少儿茶酚胺的分泌、抑制炎症反应、抑制氧化应激保护神经组织和神经细胞，从而改善认知功能[10]。

综上所述，Stanford A型主动脉夹层行改良“孙氏”手术的患者，应用右美托咪定有助于围术期减轻心肌损伤，同时有助于改善认知功能。