床旁超声指导重症脓毒症患者早期液体复苏的临床意义

吕飞，何羽

秀山土家族苗族自治县人民医院重症医学科，重庆 409900

重症脓毒症患者首先需用充分的液体复苏，纠正脓毒性休克，最终目的是补充患者血容量，保障全身脏器的基本血流灌注[1-2]。临床中采用早期液体复苏方可保证重症脓毒症患者的治疗效果[3]。在液体复苏期间，临床中一般采用脉搏指示剂持续心排血量法对患者各项指标进行监测，以此为根据，明确患者血容量，但该方法置管难度较高，耗时较长，在成功置管后可能会出现出血、气胸等并发症[4-5]。又因为该方法主要应用于重症脓毒症患者的治疗，如果形成并发症会加重患者病情，治疗难度又进一步增加[6]。下腔静脉和右心房毗邻，反映患者血容量，利用床旁超声系统能够无创监测该指标，降低血容量监测难度[7-8]。本研究选择秀山土家族苗族自治县人民医院2018年1月—2020年1月收治的100例重症脓毒症患者作为研究对象，采用对照研究，分析床旁超声指导在患者早期液体复苏中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院收治的100例重症脓毒症患者为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和观察组，各50例。患者及患者家属于同意书上签字，研究得到院内伦理委员会批准。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data of two groups of patients

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①患者知情本研究，并且同意参与本研究；②患者符合重症脓毒症的诊断标准[9]；③患者临床资料完整。

排除标准：①合并肿瘤、肝肾等重大系统异常患者；②存在置管禁忌，或者无法采用超声监测患者；③合并精神病患者。

1.3 方法

重症脓毒症患者，采用常规对症治疗及早期液体复苏治疗。对照组患者通过脉搏指示剂持续心排血量法监测血容量指数，监测指标包括中心静脉压、血容量指数、肺血管通透指数等，根据以上指标水平对患者的早期液体复苏进行管理。观察组患者通过床旁超声监测下腔静脉内径，扫描患者的下腔静脉、心尖四瓣，计算射血分数、心脏排血量。测量呼气、吸气下腔静脉内径，了解下腔静脉呼吸变异情况，据此完成液体复苏。液体复苏的最终目标为：平均动脉压超过65 mmHg，血氧饱和度超过70%，尿量超过0.5 mL/（h·kg），纠正患者内环境平衡、脓毒症休克。

1.4 观察指标

①治疗前、液体复苏后中心静脉压（central venous pressure，CVP）、平 均 动 脉 压（mean arterial pressure，MAP）、中心静脉血氧饱和度（central venous oxygen saturation，ScvO2）。

②液体复苏达标率（液体复苏6、24、36 h）。

③液体复苏用量、血管活性药物用量。

④肺水肿发生率、28 d病死率。

1.5 统计方法

采用SPSS 21.0统计学软件分析数据，符合正态分布的计量资料用（±s）表示，比较采用t检验；计数资料采用频数或率（%）表示，比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前、液体复苏后两组患者CVP、MAP、ScvO2水平比较

治疗前，两组患者CVP、MAP、ScvO2比较，差异无统计学意义（P＞0.05），液体复苏6、12 h后，两组患者CVP、MAP、ScvO2水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 治疗前、液体复苏后两组CVP、MAP、ScvO2水平比较(±s)Table 2 Comparison of CVP,MAP and ScvO2 levels between the two groups before treatment and after fluid resuscitation(±s)

表2 治疗前、液体复苏后两组CVP、MAP、ScvO2水平比较(±s)Table 2 Comparison of CVP,MAP and ScvO2 levels between the two groups before treatment and after fluid resuscitation(±s)

组别观察组（n=50）对照组（n=50）t值P值CVP（mmHg）治疗前6.53±1.21 6.44±1.32 0.355 0.723液体复苏6 h 8.56±1.76 8.67±1.61 0.326 0.745液体复苏12 h 11.42±2.19 11.37±2.35 0.110 0.913 MAP（mmHg）治疗前64.53±6.87 65.00±7.09 0.337 0.737液体复苏6 h 78.80±6.56 79.09±6.65 0.220 0.827液体复苏12 h 85.49±5.49 85.63±5.66 0.126 0.900 ScvO2（%）治疗前40.19±4.10 40.67±5.66 0.486 0.628液体复苏6 h 68.09±5.40 69.08±5.31 0.924 0.358液体复苏12 h 78.97±6.51 78.91±6.76 0.045 0.964

2.2 两组患者复苏达标率比较

观察组患者复苏6、24、36 h达标率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者复苏达标率比较[n(%)]Table 3 Comparison of the resuscitation compliance rate of the two groups of patients[n(%)]

2.3 两组患者液体复苏用量、血管活性药物用量比较

观察组患者液体复苏用量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者血管活性药物用量和对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者液体复苏用量、血管活性药物用量比较(±s)Table 4 Comparison of fluid resuscitation dosage and vasoactive drug dosage between the two groups(±s)

表4 两组患者液体复苏用量、血管活性药物用量比较(±s)Table 4 Comparison of fluid resuscitation dosage and vasoactive drug dosage between the two groups(±s)

组别观察组（n=50）对照组（n=50）t值P值液体复苏用量（L）3.13±0.50 3.80±0.80 5.022＜0.001血管活性药物用量（µg）4.53±1.40 4.76±1.54 0.781 0.436

2.4 两组患者肺水肿发生率、28 d病死率比较

观察组患者肺水肿发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组患者28 d病死率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 两组患者肺水肿发生率、28 d病死率比较[n(%)]Table 5 Comparison of the incidence of pulmonary edema and 28-day mortality in the two groups of patients[n(%)]

3 讨论

重症脓毒症患者主要临床表现为脓毒性休克，对该类患者一般会采用早期液体复苏治疗，能明显提升患者体内的血流灌注。在液体复苏期间，需要严密监测患者的血流动力学指标，达到液体复苏的目的[10-11]。以往临床中一般会采用脉搏指数连续心输出量监测(pulse indicator continous cadiac output,PICCO)置管，分析肺部温度稀释和动脉脉搏曲线，将血流动力学指标通过压力监测方法转变为容量监测，获取准确的血流动力学指标水平[12-13]。相关研究显示，PICCO置管指导液体复苏的执行过程需要和重症脓毒症患者的治疗需求相符[14]。但其他报道表示，PICCO的置管十分复杂，且需要耗费大量时间，可能会耽误重症脓毒症的治疗[15]，除此以外，还会发生较多并发症，如气胸。床旁超声也可以监测血流动力学指标，通过监测下腔静脉，估算血流动力学指标，该方法和PICCO方法相比，操作更加简单，并且具有无创性[16]。

本研究结果表示，两组患者的CVP、MAP、ScvO2比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明两种监测方法均能够指导患者作液体复苏治疗，能有效改善患者的CVP、MAP、ScvO2水平，使机体脏器的血流灌注得到保障。但观察组患者的液体复苏达标率高于对照组（P＜0.05），说明床旁超声监测能够有效指导患者作液体复苏治疗，其原因在于[17]：床旁超声属于无创性监测，无创不会过度影响患者机体功能，而PICCO置管会给患者带来损伤，可见床旁超声优于PICCO置管。本研究还显示，观察组患者液体复苏用量少于对照组，且观察组患者的肺水肿发生率为4.0%，低于对照组的20.0%（P＜0.05），表示采用床旁超声监测的患者对于液体的需求更少，并且安全性更高，能够降低患者的并发症发生率。韩佳滨等[18]研究结果表明，通过床旁超声指导患者作早期液体复苏，其液体复苏用量更少，并发症发生率为4.08%，和本研究结果大致相同。

综上所述，床旁超声监测技术能够指导重症脓毒症患者作早期液体复苏，其具有无创性、安全性高等优势，同时能减少液体复苏用量。