基于结构方程模型的肺癌化疗患者自我管理行为影响因素分析

倪晓燕，刘玉鑫，年 芳，王傲一，王 潘，3，潘荣佳，曾谷清

（1.中南大学湘雅二医院，湖南 长沙 410011；2.南华大学护理学院，湖南 衡阳 421001；3.南华大学附属第一医院，湖南 衡阳 421001）

肺癌是全球最常见的恶性肿瘤，发病率和死亡率逐年升高，且呈现年轻化趋势[1]。化疗作为中晚期肺癌姑息性治疗的有效手段，可引起恶心、呕吐、骨髓抑制等不良反应[2]，导致患者生活质量差[3]。有研究表明，化疗患者自我管理行为水平的高低可影响化疗效果，良好的自我管理行为有助于减轻症状困扰、提高生活质量[4]。然而研究表明，多数肺癌化疗患者对治疗相关知识掌握不足[5]。既往针对心力衰竭、糖尿病等慢性疾病患者的研究表明，领悟社会支持[6]、自我效能[7-8]是影响患者自我管理行为的重要因素，但是否对肺癌化疗患者自我管理行为产生同样的影响尚不清楚，且目前鲜有研究基于健康行为理论清晰地阐明领悟社会支持和自我效能协同促进自我管理行为的作用机制。结构方程模型整合了因素分析与路径分析两种分析方法，不仅可以分析多个自变量与因变量的关系，还可以阐明各因素间的路径关系及作用强度。本研究以信息-动机-行为技巧模型为指导，运用结构方程模型分析领悟社会支持、自我效能对肺癌化疗患者自我管理行为的影响路径及效应关系，为护理人员制订肺癌化疗患者的自我管理行为干预方案提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 对象于2020年1－5月，采用便利抽样法选取南华大学附属第一医院肿瘤内科收治的462例肺癌化疗患者为调查对象。纳入标准：①经病理学确诊肺癌3个月以上，且TNM分期为Ⅲ～Ⅳ期；②正在进行姑息性化疗，已完成≥3个化疗周期；③意识清楚，能够独立填写问卷；④自愿参加本研究，并签署知情同意书。排除标准：①并发其他恶性肿瘤；②合并肺结核、难以控制的感染或代谢性疾病。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般资料调查表由课题组成员在查阅相关文献后自行设计而成，内容包括患者的性别、年龄、职业、文化程度、医保类型及病程等。

1.2.1.2 领悟社会支持量表采用Zimet等[9]编制、钟霞等[10]修订的中文版领悟社会支持量表（Perceived Social Support Scale，PSSS）。该量表包括家庭支持、朋友支持及其他支持3个维度，共12个条目，每个条目按“极不同意”到“极同意”分别计1～7分，总分为12～84分，得分越高说明个体主观感受到的社会支持越多。该量表的Cronbach’sα系数为0.893。

1.2.1.3 癌症患者自我管理效能问卷采用Lev等[11]编制、钱会娟等[12]修订形成的中文版癌症患者自我管理效能问卷（Strategies Used by People to Promote Health，SUPPH），该问卷包括正性态度、自我减压和自我决策3个维度，共28个条目，每个条目按照“没有信心”到“非常有信心”分别计1～5分，总分28～140分，分值越高则说明患者的自我管理效能感越强。

1.2.1.4 肺癌化疗患者自我管理量表采用杨静[5]编制的肺癌化疗患者自我管理量表，该量表包括饮食管理、日常生活管理、治疗相关管理、社会心理管理4个维度，共29个条目，总量表的Cronbach’sα系数为0.92。每个条目按照“从不”到“总是”分别计1～4分，总分为29～116分，得分越高则说明患者自我管理行为越好。该量表将自我管理行为分为3个等级，总分>80分为高自我管理行为水平，60～80分为中等水平，60分以下为低自我管理行为水平。

1.2.2 初始结构方程模型的建立信息-动机-行为技巧（information-motivation-behavioral skills，IMB）模型认为信息、动机和行为技巧是健康行为的基本要素，其中动机包括个人动机和个体感知到的社会支持，行为技巧包括个人的自我效能和执行行为的客观技能。信息和动机很大程度上是通过行为技巧来间接影响行为的启动和维持；然而，当实施行为不需要复杂的行为技巧时，信息、动机也可能直接影响行为。在本研究中，社会动机对应领悟社会支持，行为技巧对应自我效能，健康行为对应自我管理行为，以领悟社会支持、自我效能和自我管理行为3个变量为潜变量，各潜变量的维度为测量变量，运用Amos 23.0软件建立肺癌化疗患者自我管理行为影响因素的初始模型。

1.2.3 资料收集方法调查前，研究者向患者说明研究的目的、意义及问卷填写方法，取得患者知情同意后，当场发放问卷，由研究者采用统一指导语指导患者填写问卷，问卷填写完毕后当场回收。在数据录入前，剔除无效问卷（当问卷的条目缺失大于3项或问卷填写呈现出明显的规律时，该问卷视为无效问卷）。本研究共发放问卷500份，回收问卷500份，其中有效问卷462份，有效问卷回收率为92.40%。在数据分析阶段，为使本研究使用的量表各维度具有可比性，研究者根据量表的实际得分换算出标准分，标准分=实际得分/此项可能最高分×100%。

1.2.4 统计学方法采用SPSS 26.0软件进行统计分析，计数资料用频数、百分比描述，服从正态分布的计量资料采用均数±标准差描述，领悟社会支持、自我效能与自我管理行为的相关性采用Pearson相关分析，以P<0.05为有统计学意义。结构方程模型采用最大似然法进行参数估计，并用偏差校正百分位的Bootstrap法检验中介效应，自抽样设置为2 000次。模型拟合指标及适配标准[13]：卡方自由度比值（χ2/df）<3，近似误差均方根（RMSEA）<0.08，拟合优度指数（GFI）>0.9，调整拟合优度指数（AGFI）>0.9，规范拟合指数（NFI）>0.9，比较拟合指数（CFI）>0.9。

2 结果

2.1 肺癌化疗患者的一般资料462例肺癌化疗患者的年龄为49～79岁，平均年龄为（64.56±5.28）岁；男368例（79.65%），女94例（20.35%）；文化程度：小学及以下194例（42.00%），初中161例（34.84%），高中或中专84例（18.18%），大专及以上23例（4.98%）；职业：农民298例（64.50%），工人121例（26.19%），干部38例（8.23%），其他5例（1.08%）；肿瘤分期：Ⅲ期186（40.26%），Ⅳ期276例（59.74%）；病程：<6个月335例（72.51%），6～12个月52例（11.26%），>12个月75例（16.23%）；化疗周期：3～5周期365例（79.00%），6～12周期62例（13.42%），>12周期35例（7.58%）。

2.2 肺癌化疗患者领悟社会支持、自我效能、自我管理行为得分情况肺癌化疗患者自我管理行为得分为（64.55±5.27）分，换算为标准分为55.65%，处于中等偏下水平，其中自我管理行为水平中等者382例（82.68%）、低者80例（17.32%）；各维度得分由高到低依次为日常生活管理（70.62%）、饮食管理（61.12%）、心理管理（58.60%）、治疗相关管理（45.73%）。肺癌化疗患者的领悟社会支持得分为（57.07±2.76）分，各维度标准分由高到低依次为家庭支持（80.98%）、其他支持（64.56%）和朋友支持（58.29%）。肺癌化疗患者的自我效能得分为（85.12±10.46）分，各维度标准分由高到低依次为自我决策（63.77%）、自我减压（61.93%）、正性态度（59.46%）。

2.3 肺癌化疗患者领悟社会支持、自我效能与自我管理行为的相关性分析肺癌化疗患者领悟社会支持与自我效能呈正相关（r=0.655，P<0.01），自我管理行为与领悟社会支持（r=0.673，P<0.01）和自我效能（r=0.870，P<0.01）均呈正相关，见表1。

表1肺癌化疗患者领悟社会支持、自我效能与自我管理行为的相关性分析 （r值）

2.4 肺癌化疗患者自我管理行为的结构方程模型分析将调查数据导入初始模型，分析发现以下2条路径系数<0.5：朋友支持维度→领悟社会支持，心理管理维度→自我管理行为。模型的拟合结果显示：χ2/df=5.83、RMSEA=0.135、GFI=0.892、AGFI=0.878、CFI=0.87，尚未达到适配标准，提示模型需要进行修正。根据修正指数删除以上2条路径系数较小的路径并重新进行分析，结果模型各拟合指数如下：χ2/df=2.891、RM‑SEA=0.072、GFI=0.983、AGFI=0.942、NFI=0.982、CFI=0.987，均符合适配指数标准[13]，表明该模型与本研究的数据拟合较好，最终的模型路径如图1。结果还显示，测量模型因素负荷量（Std）、题目信度（SMC）、组成信度（CR）、收敛效度（AVE）指标满足要求（Std<0.5，CR<0.6，AVE<0.5），见表2。Bootstrap中介效应检验结果显示，自我效能可直接正向影响患者的自我管理行为，标准化路径系数为0.94。领悟社会支持直接影响自我管理行为的95%CI为（0.14，1.33），说明直接效果显著，且效应值为0.53。领悟社会支持通过自我效能对自我管理行为的间接效应95%CI为（0.44，1.11），说明中介效应显著，且为部分中介，间接效应值为0.66，中介效应占总效应的55.77%，见表3。

3 讨论

3.1 肺癌化疗患者的自我管理行为有待提高本研究结果显示，肺癌化疗患者自我管理行为总分为（64.55±5.27）分，处于中等水平，与杨静[5]的研究结果相似。而各维度得分中最高的是日常生活管理，最低的是治疗相关管理，考虑与调查对象中农民、初中及以下文化水平者居多有关，因此患者对于日常生活、饮食等常规护理的接受能力尚可，但对治疗相关专业知识的掌握和接受能力相对较弱。同时，此类患者较少主动寻求自我管理相关知识，自我管理意识也相对较差；加之高昂的治疗费用给患者带来了一定的经济和心理负担，特别是没有稳定收入的农民，其经济和心理负担更加严重，因此表现出较低的自我管理行为水平。医护人员应重点关注文化程度低、家庭月收入低的患者，通过多方式、多渠道的健康教育，提高患者自我管理的意识，从而提高其自我管理行为水平。

图1肺癌化疗患者领悟社会支持、自我效能与自我管理行为的结构方程模型

表2领悟社会支持、自我效能与自我管理行为的结构方程模型评价

表3自我效能在领悟社会支持和自我管理行为间中介效应的路径分析

3.2 自我效能可正向预测肺癌化疗患者的自我管理行为自我效能是指人们对自己成功实施某种特定行为能力的信心，作为外界刺激与应激反应的关键调节变量，自我效能通过影响个体对于行为的选择、努力程度及坚持来发挥作用[14-16]。结构方程模型结果显示，自我效能可正向预测自我管理行为，效应值位列第一。这可能由于高自我效能的患者能够以更加积极的态度面对疾病，更好地消化负面情绪和控制自身行为。同时，自我效能越高的患者对康复的期望和需求也越高，对治疗和健康管理的依从性也更好，从而表现出较好的自我管理行为。因此，医护人员应重视自我效能对自我管理行为的促进作用，通过提高患者的自我效能，从而提高患者的自我管理行为。

3.3 领悟社会支持可直接影响肺癌化疗患者的自我管理行为结构方程模型结果显示，领悟社会支持可直接影响肺癌化疗患者的自我管理行为，与炎症性肠病患者的研究结果相反[17]，这可能与炎症性肠病患者症状相对较轻，生活基本可以自理有关。肺癌化疗患者在面对生理、心理等多方应激压力时，不仅需要实际可获得的社会支持，更需要主观感受到这些社会支持，且患者领悟到的社会支持比可获得的社会支持更为重要[18]。领悟社会支持是个体主观感受到的被尊重、被理解的情感体验，与患者实施良好的自我管理行为密切相关。良好的社会支持可以帮助患者更好地应对压力事件，以更加积极的态度应对疾病。此外，领悟社会支持越高，个体所获得的治疗信息和健康管理的监督也越多，治疗依从性、自我管理的意识相对增强，自我管理行为水平也会相应提高。研究还发现，领悟社会支持的其他支持维度与自我管理行为相关性较大，与钟梦诗等[19]的研究结果相似。高昂的治疗费用和自理能力的降低给患者家庭带来沉重的经济、照护压力，使其容易产生自我感受负担，不愿和家属分享内心的痛苦。而亲属、同事作为社会支持系统的重要组成部分，不仅可以倾听患者内心的痛苦、给予心理疏导，也可通过给予适当物质帮助来降低其焦虑、抑郁等情绪。因此，医护人员应帮助患者寻求多元化的社会支持，从而提高其社会支持利用度，进而提升自我管理行为。

3.4 领悟社会支持可通过自我效能间接影响肺癌化疗患者的自我管理行为本研究结果显示，领悟社会支持可通过自我效能间接影响自我管理行为，与刘玮楚[20]的研究结果相似。社会支持对自我效能有良好的促进作用，这在对心力衰竭、乳腺癌患者等多项研究中得到了肯定[21-22]。充足的社会支持可以提高患者的健康素养，增强其治疗信心，强化自我效能，进而使患者以更积极的态度面对疾病，并付出更多的努力去进行自我管理。因此，医护人员除了采取措施提高患者的领悟社会支持，还应引导患者以积极的方式应对疾病，通过积极暗示、成功病例分享等方法增强患者的自我效能，从而提高其自我管理行为。

4 小结

本研究基于IMB模型构建结构方程模型，揭示了自我效能对肺癌化疗患者自我管理行为的良好促进作用，发现领悟社会支持既可以直接影响患者的自我管理行为，也可以通过自我效能间接影响患者的自我管理行为。医护人员可从家属、亲友等多方面增强患者的社会支持水平，提高社会支持利用度，也可通过开展知识讲座、病友经验分享等提高患者的自我效能，帮助患者形成良好的自我管理行为。本研究仅分析了领悟社会支持、自我效能对患者自我管理行为的影响，尚未纳入患者的文化水平、年龄等一般人口学资料以及个人动机等影响因素，因此模型的解释能力可能存在一定的局限性。且本研究为横断面调查，调查对象以病程<6个月的患者居多，患者自我管理经历可能较短，未来需要继续对患者进行纵向调查，探究不同时期患者自我管理行为水平的变化及影响因素。