乳腺癌术后患者疼痛灾难化的研究进展

卢鹃鹃，徐洁慧

（上海交通大学医学院附属仁济医院，上海 200127）

乳腺癌是当前全球女性最常见的癌症，其发病率和生存率持续上升[1]。手术是乳腺癌的主要治疗方式之一，越来越多的患者不得不应对乳腺癌术后的并发症[2]。疼痛和上肢功能障碍是乳腺癌术后最常见的并发症。有研究显示，25%～60%的乳腺癌术后患者在治疗完成后将面临持续的疼痛，而不同手术方式患者上肢功能障碍的患病率为9%～60%[3-4]。对乳腺癌患者术后进行有效的疼痛管理，不仅能促进患者术侧肢体功能康复，还能减少因疼痛带来的不良心理。疼痛灾难化是乳腺癌患者术后疼痛和上肢功能障碍的独立危险因素和显著预测因子[5]。疼痛灾难化会加剧乳腺癌患者术后的疼痛程度，增加上肢功能障碍风险，进而影响生活质量，导致患者出现更多的心理困扰。因此，加强对乳腺癌术后患者疼痛灾难化的关注并及时进行干预，对乳腺癌患者术后并发症的管理意义重大。本文就疼痛灾难化的概述、对乳腺癌术后患者的影响及干预方法进行综述，以期为未来的临床实践提供参考。

1 疼痛灾难化的概述

疼痛灾难化是指在实际或预期的疼痛体验中产生夸大的负面心理，是一种消极的反应方式，其特征是倾向于反复思考疼痛，夸大疼痛的威胁价值和对疼痛感到无助[6]。Vlaeyen等[7]提出的“恐惧-回避”模型可用来解释疼痛灾难化的发生机制。该模型的核心概念是对疼痛的恐惧。“对抗”和“回避”被假设为对疼痛恐惧的两种极端反应，前者会随着时间的推移导致恐惧减少，而后者则导致恐惧的维持或加剧，最终形成恐惧症状态。对疾病和疼痛持有消极信念的患者会产生疼痛灾难化思想，从而出现回避行为，加重对疼痛的恐惧，进而引发患者情绪变化（焦虑、抑郁）和机体变化（功能障碍），最终形成负性循环。乳腺癌术后患者可能因术后疼痛、患肢功能障碍以及对疾病和预后恐惧而产生消极心理，反复思考自身的疼痛和夸大疼痛所带来的不良影响并对此感到无助，从而产生疼痛灾难化思想。国外1项调查研究显示，17%的乳腺癌患者具有较高的疼痛灾难化评分[5]。疼痛灾难化的主要测评工具有Rosenstiel等[8]编制的应对策略问卷（Coping Strategies Questionnaire，CSQ），Sullivan等[6]编制的疼痛灾难化专用量表（Pain Catastrophizing Scale，PCS），Lefebvre等[9]编制的认知错误问卷（Cogni‑tive Errors Questionnaire，CEQ），以及疼痛相关自我陈述量表（Pain Related Self-statements Scale，PRSS）、认知应对策略清单（Cognitive Coping Strategy Inventory，CCSR）等。

2 疼痛灾难化对乳腺癌术后患者的影响

2.1 对乳腺癌术后患者疼痛体验的影响疼痛灾难化会从多方面影响乳腺癌术后患者的疼痛体验，包括增加患者的疼痛程度、抑制止疼药物的镇痛效果、增加患者的用药风险等。有研究显示，疼痛灾难化水平与乳腺癌患者术后疼痛的严重程度有关，疼痛灾难化水平越高的患者往往报告越高的疼痛评分[10]。Eijsdenbesseling等[11]研究提到，患者的疼痛灾难化水平越高，其疼痛的表现和预后越差。Edwards等[12]研究指出，疼痛灾难化程度的升高会增强对处理疼痛的大脑区域（如前扣带皮层和杏仁核）的刺激，抑制阿片类药物的镇痛效果，增加乳腺癌患者手术后阿片类药物的使用。

2.2 对乳腺癌术后患者情绪的影响有研究显示，疼痛灾难化和消极情绪之间存在持续的相关关系，疼痛灾难化水平的增加会导致乳腺癌术后患者情绪困扰（如焦虑、抑郁）水平的显著提高[13]。Keefe等[14]的研究显示，疼痛灾难化程度越高的患者，其消极情绪越强烈，积极情绪越弱，问题聚焦和情绪聚焦的应对频率更高。1项针对204例乳腺癌术后患者行乳房X射线检查依从性的前瞻性研究显示，患者不进行乳房X射线检查与患者对该检查产生较高水平的疼痛灾难化和焦虑相关，焦虑对乳房X射线检查依从性的影响由疼痛灾难化介导[15]。因此，医护人员可通过教授患者行为技巧（如转移注意力）或提供缓解焦虑的药物来缓解乳腺癌患者面对乳房X射线检查高水平的疼痛灾难化和焦虑，从而提高其检查依从性。

2.3 对乳腺癌术后患者肢体康复的影响既往研究显示，疼痛可在躯体、心理、社会等方面导致患者相关功能障碍，即疼痛相关残疾[16]。而相关文献表明，疼痛灾难化是比疼痛强度和疼痛持续时间更重要的疼痛所致残疾的决定因素[17]。Groef等[18]在对274例例乳腺癌术后患者上肢功能障碍的危险因素调查中发现，疼痛灾难化是患者发生上肢功能障碍的影响因素之一。Baets等[19]对41例乳腺癌术后患者认知活动与上肢功能关系的调查显示，患者疼痛灾难化程度与上肢功能障碍程度成正相关。Akbas等[5]对53例乳腺癌术后患者肩关节活动度和疼痛灾难化的关系进行研究，结果显示患者肩关节活动度与疼痛灾难化评分显著相关，并确定乳腺癌术后患者的疼痛灾难化程度，明确在术后早期控制疼痛对恢复患者肩关节活动有积极的影响。目前，国内关于疼痛灾难化对乳腺癌术后患者肢体功能障碍的研究较少，如果能明确两者之间的关系，可为乳腺癌术后患者功能障碍的干预提供参考，从而有助于提高治疗针对性，降低患者的经济和心理负担。

2.4 对乳腺癌术后患者照顾者的影响虽然疼痛灾难化是一种心理过程，无法立即被他人理解，但其通常伴随疼痛行为，患者可能会在该行为中期望得到照顾者的支持和帮助。Keefe等[20]研究发现，照顾者的压力会随着患者疼痛灾难化程度的增加而升高，并推测这是因为较高程度疼痛灾难化的患者对其照顾者提出了更多的情感需求和实际要求。此外，照顾者的抑郁也与患者的疼痛灾难化程度相关。患者疼痛灾难化水平的提高可能会加剧照顾者对患者病情进展或预后的恐惧，增加照顾者的无助感，导致照顾者出现抑郁等情绪[21]。因而，可根据患者疼痛灾难化程度关注不同照顾者的心理状态，呼吁照顾者更多地参与社会心理干预，以减轻照顾者的情绪压力。目前国内外关于疼痛灾难化对照顾者此影响的研究较少，后续研究者可开展相关研究以期为患者及家属的心理干预提供依据。

3 乳腺癌术后患者疼痛灾难化的干预措施

疼痛灾难化的干预措施包括接纳与承诺疗法（ac‑ceptance and commitment therapy，ACT）、正念认知疗法（mindfulness-based cognitive therapy，MBCT）[22]、气功身心锻炼（Qigong mind-body exercise，QMBE）、疼痛神经科学教育（pain neuroscience education，PNE）等。

3.1 ACTACT是一种以“功能性语境主义”为哲学背景和以“关系框架理论”为理论基础的情境行为疗法[23]。ACT旨在提高个体的心理灵活性，使个体能够投入到有价值、有意义的生活中。心理灵活性是指一个人不带有任何防御、充分地接触当下，跟随内在价值观方向进行选择、坚持或改变行为。ACT认为人的心理僵化是由“回避控制、认知融合、脱离现实、概念化自我、价值不清和行动受限”6个过程造成的。因而，提高个体心理灵活性的关键在于打破心理僵化，即需要一个改变上述6个病理过程的治疗模式，包括接纳开放、认知解离、正念觉察、以己为景、澄清价值和承诺行动[24]。Hadlandsmyth等[25]进行了1项以54例乳腺导管原位癌手术后患者为研究对象的随机对照研究，分别对患者进行单次的ACT干预和常规治疗，结果显示干预3个月后ACT干预组患者疼痛灾难化水平较对照组降低，说明单次ACT干预对乳腺癌术后患者降低疼痛灾难化水平有积极影响。

3.2 MBCTMBCT是指增强患者的正念意识，教会患者有意识地对身体不适和情绪不适进行区分。正念意识是指培养患者以不同的方式来处理身体感觉不适和情绪不适，从而将感觉疼痛成分与情感和认知疼痛成分分离，其特征是对疼痛更高程度地接受[26-28]。Jo‑hannsen等[29]在对129例原发性乳腺癌患者使用MBCT干预的随机对照研究中发现，疼痛灾难化水平的降低在统计学上介导MBCT对疼痛强度的影响，解释了78%的MBCT对疼痛的影响。

3.3 QMBEQMBE是指协调呼吸和各种认知功能的、缓慢的、有意识的动作。QMBE旨在增强身体素质、放松身体和整合心灵，以改善健康和个人发展[30]。有文献表明，QMBE有改善癌症患者疲劳、睡眠困难、抑郁和整体生活质量的潜力[31]。Kamila等[32]对21例乳腺癌术后患者进行了12周的QMBE干预，在第12周和干预后6个月分别对患者进行评估，结果显示患者的疼痛灾难化程度有显著改善。

3.4 PNEPNE是一种基于生物-心理-社会模型的教育方法，帮助人们改变与疼痛相关的信念和行为，减少关注疼痛与生理解剖结构相关的问题，降低患者认知中的疼痛威胁。多数患者会认为损伤是构成疼痛感觉的最直接来源，其思维方式是疼痛是身体损伤向大脑的报警方式。这种认知驱使患者对疼痛产生恐惧，增加患者的疼痛灾难化程度。根据现代疼痛神经科学的定义，疼痛一般分为伤害性疼痛、神经病理性疼痛、中枢敏化性疼痛及混合性疼痛。在PNE中，医护人员可以通过使用一些易于理解的比喻和图片等来帮助患者理解疼痛，使患者进一步了解相对复杂的疼痛反应系统[33-35]。Masahiro等[36]的回顾性病例对照研究分别对118例乳腺癌术后患者进行PNE干预和生物医学教育（biomedical education，BME）干预，结果显示，PNE对降低乳腺癌术后患者的疼痛灾难化更有效。

4 展望

现有的干预研究多针对乳腺癌术后患者的疼痛症状管理及情绪管理等，研究者所参考的也多为这些文献中提出的部分结论，如在研究过程中发现干预方法能降低患者疼痛灾难化程度或疼痛灾难化介导干预方法和研究症状，而并非严格意义上的针对患者疼痛灾难化所提出的干预研究。因此，本文所参考的文献具并不能清楚地解释干预方法对患者疼痛灾难化的干预效果。但从中也得到一些启示，研究者可以从中寻找降低患者疼痛灾难化的干预方法，也可开展对乳腺癌术后患者疼痛灾难化干预研究，为未来乳腺癌术后患者疼痛灾难化的干预提供有效途径。

5 小结

疼痛灾难化对乳腺癌术后患者有多方面的影响，对乳腺癌术后患者进行疼痛灾难化干预有助于降低其术后持续性疼痛，促进上肢功能康复，从而改善生活质量。目前国内尚无关于乳腺癌术后患者疼痛灾难化的干预研究，今后研究者可从乳腺癌术后患者疼痛灾难化的影响因素、干预方法及干预效果等方面进行研究。此外，研究者还可根据我国文化特点编制乳腺癌术后患者疼痛灾难化量表，为深入开展乳腺癌术后患者疼痛灾难化的研究提供科学测评工具。在临床工作中，医护人员也可通过加强对乳腺癌术后患者疼痛灾难化的评估，密切观察患者及照顾者的心理状态，有针对性地进行心理干预，以改善乳腺癌术后患者的治疗效果，从而提高其生活质量。