胃肠道手术后肺部感染的危险因素分析

王孝曼，王海凤，张波

(1.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031；2.安徽省肿瘤医院，安徽 合肥 230031)

近年来，随着胃肠疾病发病率的上升和医疗技术的快速发展，外科手术成为胃肠道疾病主要的治疗方法之一[1]。由于侵入性的诊疗操作，感染成为术后最常见的并发症，其中肺部感染在术后感染中更为常见。术后肺部感染不仅导致患者住院时间延长、住院费用增加，还成为患者预后不良的重要因素[2]。国内研究显示[3]，接受胃肠道手术的患者术后肺部感染发生率为16.08%～18.10%，仅次于胃肠道手术切口部位感染率(25%～40%)。然而，目前国内外对胃肠道手术后肺部感染危险因素的研究明显不足[4]。一项腹腔镜胃部手术后肺部感染的研究显示[5]，高龄、吸烟史、合并肺功能不全、术前化疗为术后感染的危险因素。另一项大肠癌术后肺部感染的研究显示[3]，高龄、开腹手术、手术时间过长者均易发生术后肺部感染。本研究探讨胃肠道手术后肺部感染的危险因素，为识别高风险患者及实现有效的围术期干预提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

应用电子病历系统随机抽取2019年1月1日—2020年12月31日接受胃肠道手术的出院患者240 例。根据患者手术后是否存在肺部感染，分为非感染组(194 例)和感染组(46 例)。非感染组男133 例，女61 例，年龄(64.12±10.32) 岁；感染组男33 例，女13 例，年龄(65.85±9.71) 岁。两组性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。纳入标准：患者住院期间行胃或大小肠手术；患者肺部感染发生于手术后。排除标准：腹腔开-关术、剖腹探查术、内镜诊疗操作等未涉及胃肠道切除的手术；术前已存在感染的患者。

1.2 方法

采用回顾性调查方法，制订调查表，收集患者一般资料及胃肠道术后肺部感染的相关因素，包括患者年龄、体质量、吸烟(吸烟史10年以上或1年以上且持续至住院前)、糖尿病、高血压、两种以上基础疾病、肿瘤分期、手术时间、抗菌药物使用情况、手术类型、手术部位、术前血红蛋白、术前白蛋白、术中出血量、术前化疗史、手术级别、麻醉分级(ASA分级)。

1.3 统计学方法

应用SPSS21.0统计软件进行统计学分析。计数资料采用χ2检验，将单因素分析中差异有统计学意义的危险因素纳入Logistic多元回归中进行分析，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 肺部感染手术种类

纳入研究的240 例胃肠道手术患者中肺部感染46 例，发生率为19.17%。其中结直肠手术108 例，术后肺部感染率21.30%；胃部手术98 例，术后肺部感染率20.41%；胃肠造口术/还纳术26 例，未出现术后肺部感染；小肠手术8 例，术后肺部感染率为37.50%(在胃肠道手术中占比最高)。

2.2 术后肺部感染单因素分析

通过单因素分析发现，胃肠道手术患者5 种因素与术后肺部感染相关，包括罹患糖尿病、两种以上基础疾病、手术时间≥2 h、术前血红蛋白<90 g/L、吸烟(P<0.05)。单因素分析结果见表1。

表1 胃肠道手术后肺部感染单因素分析 单位：例(%)

2.3 Logistic回归分析

以术后肺部感染为因变量，以罹患糖尿病(否=0，是=1)、两种以上基础疾病(否=0，是=1)、手术时间≥2 h(否=0，是=1)、术前血红蛋白<90 g/L(否=0，是=1)、吸烟(否=0，是=1)为自变量进行Logistic回归分析。结果显示：吸烟、术前血红蛋白<90 g/L、手术时间≥2 h是胃肠道术后肺部感染的独立危险因素(见表2)。

表2 胃肠道手术患者术后肺部感染Logistic回归分析

3 讨 论

肺部感染是手术后常见并发症之一，感染发生率为2%～19%，病死率为8%～71%[6]。由于人体胃肠道生理结构的特殊性，导致接受胃肠道手术的患者术后感染机会高于其他外科手术患者[7]。一项对384 例结直肠手术患者的研究显示[8]，接受腹腔镜手术患者的肺部感染率仅为1.8%，而接受开放性手术患者的感染率为3.5%。另一项关于胃癌腹腔镜手术患者的调查显示[5]，术后肺部感染率为13.20%。本文对240 例胃肠道手术患者的调查显示，术后肺部感染的发生率为19.17%，高于相关研究报道，其中胃部手术与结直肠手术的肺部感染率基本一致，行开腹或腹腔镜的结直肠手术肺部感染率亦基本一致。Logistic回归分析显示，吸烟、术前血红蛋白<90 g/L、手术时间≥2 h是胃肠道手术后继发肺部感染的独立危险因素。

类似研究报道[5]，吸烟是胸部或腹部手术后肺部感染的独立危险因素。长期大量吸烟患者肺密闭容量增加，呼吸道上皮纤毛受损，导致纤毛运动能力下降，分泌物清除功能受影响[9]。同时肺泡表面活性物质减少、分泌物增加，免疫功能下降，进一步增加肺部感染风险[10]。因此，对于长期大量吸烟患者，手术前后的预防性护理尤为重要。术前足够时间的戒烟可有效降低患者术后肺部感染的发生率。《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南》建议患者术前戒烟不少于2周[11]，然而英国的一项前瞻、观察性研究显示术前小于6 周的戒烟并不能降低术后肺部感染的发生率[12]。同时应做好患者的健康宣教、呼吸功能锻炼及口腔护理，术后还应在机械及药物辅助下或医护人员帮助指导下排痰，鼓励患者早期下床活动，有效降低术后肺部感染的发生率[13]。

本研究表明，手术时间过长(手术时间≥2 h)亦是术后肺部感染的独立危险因素。手术时间作为术后肺部感染独立危险因素的相关研究已有报道[14]。手术时间的延长必然导致全身麻醉时间的延长，肌松药物使用量增加，术后由肌松药物残留引发的神经肌肉阻滞风险增加，麻醉机械通气时间进一步延长，上呼吸道防御屏障减弱，纤毛运动和清除分泌物功能下降；同时机械通气降低肺顺应性，破坏下呼吸道防御屏障，从而影响患者术后有效呼吸及排痰，增加患者术后肺部感染风险[15]。因此，对于预期手术时间较长的患者，术前应充分准备；术中密切配合，在保证手术效果的前提下缩短手术时间、减少麻醉药物用量；术后加强护理，减少患者机械通气时间。

本研究发现，术前贫血(血红蛋白<90 g/L)是影响患者术后肺部感染的危险因素之一。已有相关研究表明术前贫血会增加术后肺部感染的发生率[16]。红细胞作为机体防御屏障的作用与白细胞一样不可被低估，红细胞通过C3b受体与免疫复合物结合并将其清除。贫血患者红细胞免疫黏附活性C3b花环率明显下降，红细胞免疫功能降低，从而减弱对病原体的吞噬作用[17]。贫血不仅是诱发肺部感染的风险因素，亦是肺部感染预后不良的因素。手术前后应积极纠正患者贫血状况，降低术后肺部感染发生风险。

本研究存在一定的局限性：首先，患者主要来自本省域，单中心回顾性收集数据可能存在偏倚；其次，从病历中收集的数据资料有限，比如研究中由于缺乏患者身高数据，未能获得患者体质量指数，仅将患者体质量作为影响因素进行分析可能存在偏差，同时也未能将第一秒用力呼气率、第1秒用力呼气容积/用力肺活量、呼气流量峰值等反应肺功能的指标纳入研究。此外，由于回顾性地从医疗记录中发现术后肺部感染，未能排除缺乏胸片等检查而诊断不足的病例。

综上所述，胃肠道手术后肺部感染的独立危险因素包括吸烟、血红蛋白<90 g/L、手术时间≥2 h。对于存在以上危险因素的患者，应加强围术期护理，积极采取戒烟、输血、缩短手术时间等干预措施，有效降低胃肠道手术后肺部感染的发生率。