跗骨窦入路空心钉内固定术与外侧扩大型切口钢板内固定术治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的效果

马胡晶 朱康 王晓桐 尹金旺 鲍启忠 邢桂武 曲晓勇

跟骨骨折占全身骨折的2%左右，多由高处坠落及车祸引起。相关报道指出，跟骨骨折如处理不当，可引起畸形愈合、感染甚至致残[1]。故选择合适的治疗方法至关重要。由于跟骨骨折血供较差，且对跟骨关节的损伤较大，易出现畸形愈合现象，故多选择手术治疗。外侧扩大型切口钢板内固定术是治疗跟骨骨折的常用术式，具有骨折线显露清晰等优点，对腓肠神经的损伤较小[2]。跗骨窦入路空心钉内固定术相比于传统手术，具有手术切口较小、骨端愈合快等优点，已成为近年来的研究热点[3]。但目前对于其与传统术式的选择尚存在争议。故本研究对比了两种术式治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的效果，旨在探究何种术式治疗的临床效果更佳，为该疾病的临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015 年3 月-2020 年4 月北京市昌平区中医医院关节脊柱科95 例SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者的临床资料。纳入标准：（1）符合文献[4]关于跟骨骨折的诊断，并经X线片确诊；（2）单侧跟骨骨折；（3）SandersⅡ、Ⅲ型；（4）临床资料完整。排除标准：（1）合并距骨性关节炎；（2）开放性跟骨骨折；（3）合并严重凝血功能异常；（4）重要脏器功能不全；（5）既往有跟骨手术史。根据手术方法的不同将其分为对照组（46 例）和观察组（49 例）。本研究经本院伦理学委员会批准通过。

1.2 方法 术前准备：两组患者于入院后完善血常规、生化常规等术前检查，拍摄足侧、跟骨轴位X线片及CT 片，并给予消肿药物治疗。

手术方法：（1）观察组行跗骨窦入路空心钉内固定术治疗，硬膜外麻醉，患者取仰卧位，先行2 cm跗骨窦切口，然后从后关节面顶部将切口延伸至跟骨前突，暴露距下关节面，在跟骨结节处钻入克氏针固定，暴露视野，跟骨关节复位，观察骨角度满意后，钻入空心导针及空心螺钉。暴露后距跟关节面，用克氏针撬拔复位至Gissane 角度复位满意后，在克氏针两侧钻入空心导针，扩张后置入2 枚空心螺钉，拔除克氏针冲洗伤口，逐层缝合皮肤，负压引流，石膏托固定。（2）对照组行外侧扩大型切口钢板内固定术，足跟外侧切口，分离腓骨长短肌腱，剥离骨、腓骨长短肌腱，显露跟骨关节和距下关节，将股外侧壁骨折块掀开后进行复位，经C 臂机显示骨端角度复位后，选用合适钢板固定，术闭。

术后处理：两组患者于术后6 h 去枕平卧，患肢抬高30°，并给予消肿补液、抗感染等对症治疗，术后2 周拆线，术后随访6 个月，于术后1、3、6个月行X 线片复查。

1.3 观察指标及评价标准（1）手术疗效：根据术后3 个月AOFAS 评分评价治疗效果，主要包括疼痛、功能和自主活动、支撑情况等9 项，分值范围为0～100 分，≥90 分为优，75～89 分为良，50～74 分为可，<50 分为差[5]。优良=优+良。（2）围手术期指标：比较两组患者术中出血量、术后引流量、切口长度及手术时间。（3）疼痛：采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评价患者术前及术后24、48 h、7 d 的疼痛程度，应用一根10 cm的标尺进行评价，分值范围为0～10 分，得分越高表示患者疼痛越严重[6]。（4）跟骨解剖结构：采用X 线片测量患者术前及术后1、3、6 个月的Bohler角、Gissane 角及跟骨宽度。（5）实验室指标：于术日前1 d 及术后2 d 采集患者空腹静脉血3 mL，采用免疫扩散法检测患者C 反应蛋白（C reaction protein，CRP）水平，试剂盒购自晶美生物技术有限公司；取1.6 mL 静脉血置于含有50 U 的肝素抗凝管中，充分混匀，应用希森美康医用电子有限公司MONITOR型自动血沉分析仪测定红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）。（6）并发症：于末次随访时，统计两组患者术后皮缘坏死等并发症发生情况。

1.4 统计学处理 应用SPSS 24.0 软件处理数据，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组中男31 例，女15 例；年龄23～59 岁，平均（40.31±6.51）岁；左侧28 例，右侧18 例；Sanders 分型：Ⅱ型25 例，Ⅲ型21 例；致伤原因：高空坠落伤28 例，交通意外伤7 例，其他11 例；术前AOFAS 评分26～41 分，平均（36.34±2.62）分。观察组中男33 例，女16例；年龄22～57 岁，平均（40.15±6.43）岁；左侧30 例，右侧19 例；Sanders 分型：Ⅱ型26 例，Ⅲ型23 例；致伤原因：高空坠落伤30 例，交通意外伤9 例，其他10 例；术前AOFAS 评分25～42 分，平均（36.05±2.75）分。两组患者上述资料对比差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组手术疗效比较 两组手术优良率对比，差异无统计学意义（χ2=0.453，P=0.501），见表1。

表1 两组手术疗效比较

2.3 两组围手术期相关指标比较 观察组术中出血量及术后引流量少于对照组，切口长度短于对照组（P<0.05）；两组手术时间对比，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 两组围手术期相关指标比较（±s）

表2 两组围手术期相关指标比较（±s）

2.4 两组手术前后VAS 评分比较 两组术前、术后24 h 的VAS 评分对比，差异均无统计学意义（P>0.05）；两组术后48 h、7 d 的VAS 评分均低于术后24 h，且观察组均低于对照组（P<0.05）。见表3。

表3 两组手术前后VAS评分比较[分，（±s）]

表3 两组手术前后VAS评分比较[分，（±s）]

*与术前比较，P<0.05；#与术后24 h 比较，P<0.05。

2.5 两组手术前后跟骨结构指标比较 两组术前Bohler 角、Gissane 角、跟骨宽度对比，差异均无统计学意义（P>0.05）；两组术后1、3、6 个月的Bohler 角均大于术前，Gissane 角及跟骨宽度值均小于术前，且观察组均优于对照组（P<0.05）。见表4。

表4 两组手术前后跟骨结构指标比较（±s）

表4 两组手术前后跟骨结构指标比较（±s）

*与术前比较，P<0.05；#与对照组比较，P<0.05。

2.6 两组手术前后实验室指标比较 两组术前CRP 及ESR 对比，差异均无统计学意义（P>0.05）；两组术后2 d 的CRP 及ESR 均高于术前，观察组术后2 d 的CRP 及ESR 均低于对照组（P<0.05）。见表5。

表5 两组手术前后实验室指标比较（±s）

表5 两组手术前后实验室指标比较（±s）

*与术前比较，P<0.05；#与对照组比较，P<0.05。

2.7 两组术后并发症发生率比较 观察组术后并发症发生率低于对照组（χ2=4.028，P=0.040），见表6。

表6 两组术后并发症发生率比较

3 讨论

跟骨为不规则结构，解剖形态特殊，体部骨小梁稀少，受纵向的强大外力刺激时易发生骨折。SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折均为有移位的跟骨关节内骨折，目前多采用手术进行治疗，传统外侧扩大型切口钢板内固定术是治疗跟骨骨折的常用方法，该术式治疗具有骨折线显露清晰等优点，但术中切口较大，术后伤口裂开危险性较高，易并发软组织感染[7]。跗骨窦入路空心钉内固定术治疗是近年来较为常用的跟骨骨折治疗方法，其具有手术切口小、视野暴露充分等优点，且对软组织的损伤较小，易于术后恢复[8-9]。相关研究指出，相比于传统术式，应用跗骨窦入路空心钉内固定术治疗跟骨骨折的临床效果较高[10-11]。但本研究结果显示，两组手术优良率对比差异无统计学意义（P>0.05），说明两种术式治疗的临床效果相当，与上述研究结果存在差异，这可能与本研究样本量少有关，故后期需进一步分析两种术式对近期临床疗效的影响。另外，本研究发现，跗骨窦入路空心钉内固定术治疗的切口长度短，出血量及引流量少，提示该方法治疗更利于术后恢复，这主要与该术式治疗的手术切口小有关。

跗骨窦入路空心钉内固定术治疗在撬拔复位跟骨后关节面后，与内、外侧骨关节面对合，并吻合距骨下关节面，不仅能有效整合关节面，还能恢复其与周围骨块的结构关系[12-13]。本研究结果显示，观察组术后1、3、6 个月的Bohler 角均大于对照组，Gissane 角及跟骨宽度值均小于对照组，说明跗骨窦入路空心钉内固定术治疗有利于跟骨结构恢复。本研究发现，两种患者术后VAS 评分均呈下降趋势，且观察组低于对照组，表明跗骨窦入路空心钉内固定术治疗可降低术后疼痛感，这主要与采用传统术式治疗的创伤较大，术后易产生剧烈疼痛，且植入的钢板与距下关节面形成撞击，也会增加患者疼痛有关[14-15]。另外，本研究结果显示，观察组术后2 d 的CRP 及ESR 低于对照组，表明跗骨窦入路空心钉内固定术治疗能减轻术后炎症反应，这可能与该术式的切口较小，且对周围组织的损伤较轻有关。而炎症因子可导致慢性疼痛的发生，这可能也是对照组患者术后疼痛较剧烈的原因[16-18]。

本研究在术后随访时发现，观察组患者仅出现创伤性关节炎1 例，而对照组患者出现3 例皮缘坏死，1 例感染，2 例创伤性关节炎，表明外侧扩大型切口钢板内固定术治疗的并发症总发生率较高，这主要是因为外侧扩大型切口钢板内固定术治疗时术野中关节面线显露困难，对跟骨外侧血供破坏较大，易出现切口皮缘坏死，且术中切口较大，术后伤口裂开危险性较高，易并发软组织感染[19-20]。

综上所述，相比于外侧扩大型切口钢板内固定术，应用跗骨窦入路空心钉内固定术治疗更有助于跟骨解剖学结构的恢复，并能减轻术后炎症反应，缓解术后疼痛感，且并发症少。