冠状动脉慢性完全闭塞性病变支数对PCI后心电复极化及侧支循环建立的影响

史习良 陈莲 刘刚 程坚 郑启东

据相关数据统计，每年约有1 800万人死于心血管疾病，而冠心病是导致死亡的主要心血管疾病[1]。冠状动脉慢性完全闭塞性病变（chronic total occlusive disease，CTO）是冠心病的一种病变类型，由于受损伤的冠状动脉出现纤维钙化和血栓形成等，进而导致冠状动脉完全闭塞[2]。近年来，对于CTO的治疗，临床上多采取经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）。据文献报道，PCI有助于减轻患者症状，加快其心室功能恢复等[3-5]。然而，CTO病变支数不同，PCI后患者心电复极化指标及侧支循环建立情况也会有所差异。目前，关于CTO病变支数对PCI后心电复极化及侧支循环建立的影响鲜有报道。因此，本研究作一探讨，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2012年1月至2020年12月在余姚市人民医院成功行PCI[＜30%，前向血流心肌梗死溶栓治疗（TIMI）分级＞3级[6]]的CTO患者164例为研究对象，其中男120例，女44例，年龄45～80（65.78±10.41）岁。按照CTO患者主要冠状动脉血管病变支数不同分为两组，即单支病变组（仅1支主要冠状动脉病变）114例（包括前降支病变49例、右冠状动脉病变54例、左回旋支病变11例），多支病变组（2～3支主要冠状动脉病变）50例（包括2支病变45例、3支病变5例）。不同病变支数患者在性别、年龄、吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、心肌梗死、血脂水平、电解质水平、肾功能指标、心脏超声参数、纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级、用药情况等方面比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。纳入标准：（1）无认知障碍或精神疾病；（2）冠状动脉造影检查前向血流TIMI分级0级。排除标准：（1）合并其他心脏功能障碍疾病；（2）合并其他重要脏器功能障碍疾病；（3）因其他原因治疗中断或死亡。本研究经余姚市人民医院医学伦理委员会批准，所有患者或家属知情同意。

表1 不同病变支数患者临床资料比较

1.2 方法

1.2.1 资料收集 收集患者临床资料，包括性别、年龄、吸烟史、饮酒史、既往史、血脂（TC、TG、LDL-C、HDL-C）、电解质水平、肾功能指标、心脏超声参数[左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心房内径（left atrial diameter，LAD）、左心室收缩末期内径（left ventricular end-systolic dimension，LVESD）、左心室舒张末期内径（left ventricular end-diastolic dimension，LVEDd）]、NYHA 心功能分级情况以及用药情况。

1.2.2 心电图检查 PCI前后使用福田FX-7400型12导联心电图机对所有患者行心电图检查，要求所采集的图像清晰、无干扰，基线稳定，测定时间＞15 s。心电复极化指标包括心率、QT离散度（QT dispersion，QTd）、校正QT间期（corrected QT interval，QTc）、T波尖峰-T波末尾时间（T wave peak-to-end interval，Tp-Te）、病理性Q波、碎裂QRS波、T波异常情况等，其中QTd是指QT间期最大值减去QT间期最小值，QTc是指经Bazzet校正公式校正后的QT间期，Tp-Te是指T波尖峰至T波末尾的时间，T波异常是指心电图上的T波发生异常变化，包括T波低平或倒置、T波高耸、T波双峰等。

1.2.3 侧支循环评估 采用Rentrop分级法[7]：侧支循环完全显影，且血管直径＞1 mm为3级；侧支循环供应心脏外膜血管部分显影为2级；已发生闭塞的血管旁可见侧支显影，血管直径＜1 mm为1级；闭塞血管无显影，且无侧支循环为0级。其中2～3级为侧支循环良好，0～1级为侧支循环不良。

1.3 统计学处理 采用SPSS 25.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验；等级资料组间比较采用Wilcoxon符号秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同病变支数患者PCI前后心电复极化指标比较 不同病变支数患者PCI前心电复极化指标比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。PCI后，多支病变患者QTc明显小于单支病变患者，T波异常比例明显高于单支病变患者，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；不同病变支数患者心率、QTd、QTc、Tp-Te、病理性Q波或碎裂QRS波比例等比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 不同病变支数患者PCI前后心电复极化指标比较

2.2 不同病变支数患者Rentrop分级比较 不同病变支数患者Rentrop分级比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 不同病变支数患者Rentrop分级比较[例（%）]

3 讨论

CTO是临床上常见的心血管疾病类型，其主要病理机制是不稳定斑块发生破裂后，导致血管内皮细胞损伤和炎性浸润，机体通过机化和钙化使得原有血管发生闭塞。目前临床上主要采取PCI治疗CTO，能明显改善患者临床症状及心功能[8-9]。然而，CTO病变支数对PCI后心电复极化及侧支循环建立是否有影响？本研究作了相关探讨。

本研究结果显示，PCI后多支病变患者QTc明显小于单支病变患者，但不同病变支数患者心率、QTd、QTc、Tp-Te、病理性Q波或碎裂QRS波比例等比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。以上结果提示多支病变患者在建立血供后，在心电复极化时间改善方面更明显。笔者分析原因，多支病变患者心脏缺血程度更加严重，为维持心脏正常的活动，心肌细胞功能将会调整至较低水平状态，一旦血供重新建立，此部分心肌细胞得到充足血供，离子交换时间会大幅度缩短，因此QTc也会发生较大幅度的改变[11]。但当心脏冠状动脉发生闭塞后，无论多支病变还是单支病变，心脏缺血呈现出整体性，因此为了满足自身血供需要，随着时间推移而建立起侧支循环，以保持心脏正常生理活动，当血供重新建立后，心肌细胞活力逐渐恢复，心脏复极化指标得到整体改善，而复极化离散程度也会随之改善，因此QTd、Tp-Te变化不明显[10]。可见，无论是CTO单支病变还是双支病变患者，均应尽早采取治疗措施，以减少恶性心律失常的发生[11]。本研究结果还显示，PCI后多支病变患者T波异常比例明显高于单支病变患者。笔者分析原因可能与存活心肌细胞数量及活力有一定关系。多支病变的CTO患者可能存在更多数量的存活细胞，而此类存活细胞

仅表现为维持基本代谢状态，因此患者心肌代谢整体呈现出降低状态，此时心脏复极化向量方向则由存活心肌细胞指向缺血心肌细胞，外化表现于心电图则为T波方向背离缺血区域，而多支病变患者心肌广泛缺血使得T波倒置程度加大，当血供重建后，患者缺血区域的存活细胞得到更多的血供，将会即刻恢复其相应的细胞功能，T波发生显著改变，心电图表现为T波振幅增加[12]。因此，对于多支病变患者，应尽早给予血流重建，以获取最大的临床收益。既往研究报道，多支病变的CTO患者PCI后短时间内复极化指标发生显著改变，与“冬眠细胞”有一定关系，复极化指标的改善时间约为20 min[13]。但本研究结果显示，多支病变的CTO患者复极化指标改变在PCI后即刻出现，提示并不存在所谓的“冬眠细胞”，这与上述研究结果并不一致。本研究还比较了不同病变支数患者侧支循环建立情况，结果发现Rentrop分级比较差异无统计学意义。这提示病变支数对侧支循环的建立基本无影响。综上所述，CTO病变支数对PCI后QTc、T波异常有影响，但对其他心电复极化指标及侧支循环建立基本无影响。