循经取穴隔药饼灸及康复护理对肝病性消化不良的研究*

王雪婷

上海中医药大学附属曙光医院肝病区，上海 201204

慢性肝病是常见的消化内科疾病，若不能进行及时有效的治疗可能会发展为慢性肝炎、肝硬化，甚至肝癌。多数慢性肝病患者常常合并消化不良症状，严重影响患者生活质量，威胁患者的生命安全[1]。肝病性消化不良通常以消化不良为首发症状，其发病可能与肝功能不全导致消化道的血液循环、动力、吸收和分泌功能出现障碍有关[2-3]。西医治疗以保肝、调节胃肠动力为主，可以缓解患者的症状，但效果欠佳，停药后易复发[4]。中医学研究发现，针灸治疗肝病性消化不良具有明显优势，灸法能够广泛运用于胃肠道消化不良的防治，其中隔药饼灸是一种将热刺激、穴位和药物透皮吸收联合使用的治疗方法，能够通经脉、运气血，致使脏腑功能逐步恢复，从而达到疏肝理气，健脾胃之功效[5]。本研究采用循经取穴隔药饼灸及康复护理治疗肝病性消化不良，取得较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2017-2020年在本院就诊且诊断为肝病性消化不良的患者106例为研究对象，随机将患者分为观察组和对照组，每组各53例。其中观察组男29例、女24例，平均年龄(43.94±5.39)岁，平均病程(2.37±0.73)年。对照组男32例、女21例，平均年龄(43.26±4.39)岁，平均病程(2.46±0.84)年。纳入标准：均符合西医肝病性消化不良和中医肝郁脾虚型消化不良的诊断标准；签署知情同意书且经本院伦理委员会审核通过；均有脂肪肝或肝硬化且肝功能不全。排除标准：恶性肿瘤；血液性和免疫性疾病；心脏、肾脏功能不全；有智力障碍或者精神性疾病病史；肝炎、结核和急性肺炎等急慢性感染性疾病。两组性别、年龄和病程等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1诊断标准 西医诊断标准，患者有脂肪肝或肝硬化且肝功能不全，符合功能性消化不良相关诊断标准中的1条或者多条[6]：(1)上腹痛；(2)餐后饱胀不适；(3)上腹烧灼感；(4)早饱感。

中医诊断标准[7]：患者属于肝郁脾虚型。主证：腹胀、胁肋胀痛或胃脘、便溏不爽，食少纳呆。次症：善太息，急躁易怒或者情绪抑郁或腹痛即泻，泻后痛减，肠鸣矢气，脉弦或细，舌苔白或腻。主证3项或者主证2项和次症2项即可诊断。

1.2.2治疗方法 对照组予以常规治疗，观察组在常规治疗的基础上予以循经取穴隔药饼灸及康复护理。两组患者入院后予以肝病的基础治疗，同时予以枸橼酸莫沙必利片5 mg，口服，每日3次，共4周。

循经取穴隔药饼灸：患者取仰卧位每次选择一侧胃经穴位，丰隆、足三里、冲阳和梁丘，双侧交替。隔药饼的制作：白芍、柴胡、白术和茯苓各30 g，研成粉末，用醋调成糊状，制作成厚度约2 mm，直径约10 mm大小的药饼，把药饼放在上述穴位，一次用艾条对药饼进行悬啄，每个穴位10 min左右，每天1次，共4周。注意事项：患者如果感觉烫，可以采用医用纱布将皮肤与药饼进行隔离，随着温度的升高逐层叠加纱布，以患者不感觉烫为宜，同样患者感觉不热后逐渐撤离纱布，直到药饼冷却。患者灸后皮肤留有红晕为宜。

康复护理：根据患者个人情况制订综合的康复护理方案，主要包括饮食指导、运动指导和心理指导。饮食指导：合理制订能量摄入，增加膳食纤维和维生素的摄入。运动指导：根据医学检查情况，结合患者自身的爱好制订运动方案。心理指导：由于疾病是一个长期积累的过程，需要进行心理疏导，使患者保持愉悦的心情，肝失疏泄的情况予以缓解，减轻患者的痛苦并巩固疗效。

1.2.3疗效评价 疗程结束后进行疗效评价。疗效评价根据中医证候评价标准进行疗效评定，采用每级3分法进行计算，1级为3分，2级为6分，3级为9分，4级为12分，分数越高疾病症状越严重，对患者的生活影响越大。具体计算方法为疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。疗效指数>95%为临床治愈；70%～95%为显效；50%～<70%为有效；<50%为无效。总有效率=(临床治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.2.4尼平消化不良指数评分 主要包括尼平消化不良症状指数(NDSI)和生活质量指数(DNLQI)。

NDSI：主要包括嗳气、上腹部疼痛、上腹部胀气、上腹部不适、恶心、上腹部烧灼感、胸部烧灼感、上腹部压迫感、上腹部痉挛性疼痛、口中或喉中的反酸或反苦、口臭、呕吐、不能按规律进餐、餐后胀满或消化缓慢、胸部疼痛这15个条目，每个条目按照发作频率(0～4分)、发作程度(0～5分)和影响度(0～4分)进行评分，每个条目为3个评分项目之和，总分范围0～195分，分值越高，症状越严重。

DNLQI：该评分中有25个条目，每个条目相加的原始分为S，每个条目最低分之和为M，每个条目最高分之和为R，总评分=100-[(S-M)/R]×100，总分越高，表明其生活质量越高。

1.2.5临床症状评分 治疗前和治疗后4周开始进行临床症状评分，根据患者是否有上腹饱胀、厌食早饱、上腹痛和上腹灼热感进行临床症状评分，每个项目按照患者症状的严重程度评分。无症状为0分；通过提醒才感知症状，不影响生活为1分；有自觉症状，但不影响生活为2分；患者有自觉症状，并且影响生活为3分。每个症状积分=评分×近1周内发作次数。分数越高，症状越严重。

1.2.6血液标本留取和检测 患者入院后抽取肘静脉血约5 mL，在室温下静置约20 min，以3 000 r/min离心10 min，离心半径为15 cm，去上清液约3 mL，放置于-80 ℃的冰箱中待测。糖化血红蛋白(HbA1c)采用乳胶凝集反应法检测；采用酶联免疫吸附试验测定血清胃泌素(GAS)、胃动素(MTL)、生长抑素(SS)、甘胆酸(CG)、结合胆汁酸(CBA)和可溶性黏附分子-1(sVCAM-1)水平，所有试剂盒采用R&D公司产品，严格按照试剂盒说明书操作。

1.2.7观察指标 观察两组治疗后的疗效，两组治疗前后临床症状评分、胃液半排空时间、NDSI、NDLQI、GAS、MTL、SS、CG、CBA和sVCAM-1的变化情况。

2 结 果

2.1两组临床疗效比较 观察组的总有效率为94.34%，明显高于对照组的77.36%，差异有统计学意义(χ2=4.970，P<0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较[n(%)]

2.2两组治疗前后临床症状评分比较 两组治疗前上腹饱胀、厌食早饱、上腹痛和上腹灼热感评分差异无统计学意义(P>0.05)；与治疗前比较，治疗后两组上述评分均明显降低(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后临床症状评分比较分)

2.3两组治疗前后胃液半排空时间、NDSI和NDLQI评分比较 两组治疗前胃液半排空时间、NDSI和NDLQI评分差异无统计学意义(P>0.05)；与治疗前比较，治疗后两组胃液半排空时间缩短，NDSI评分降低，NDLQI评分升高，差异均有统计学意义(P<0.05)，且观察组较对照组变化更为明显(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后胃液半排空时间、NDSI和NDLQI评分比较

2.4两组治疗前后血清GAS、MTL和SS水平比较 两组治疗前血清GAS、MTL、SS水平差异无统计学意义(P>0.05)；与治疗前比较，治疗后两组血清GAS、MTL水平升高，血清SS水平降低，差异均有统计学意义(P<0.05)，且观察组较对照组变化更为明显(P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后血清GAS、MTL、SS水平比较

2.5两组治疗前后血清CG、CBA、sVCAM-1水平比较 两组治疗前血清CG、CBA、sVCAM-1水平差异无统计学意义(P>0.05)；与治疗前比较，治疗后两组血清CG、CBA、sVCAM-1水平降低(P<0.05)，且观察组CG、CBA、sVCAM-1水平低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组治疗前后血清CG、CBA、sVCAM-1水平比较

3 讨 论

在肝病患者中，消化功能紊乱具有较高的发病率，同时消化功能紊乱可进一步加重肝脏的损伤，二者相互影响形成恶性循环。西药治疗主要包括抑酸、消化酶和促胃动力药治疗，但长期用药会有不良反应，停药后极易出现病情反复，给患者带来极大的痛苦。现有研究证实，中药治疗肝病性消化不良具有较好的疗效，并且不良反应较小[8]。中医学认为肝病性消化不良是由于各种不良情绪导致肝脏的疏泄功能障碍，最终导致肝气郁结，而肝气通过经脉影响到胃，导致消化功能障碍，打破脾升胃降的动态平衡，最终引起消化不良，与生理-心理-社会疾病一脉相承。现在人们生活压力增大，各种不良情绪刺激机体的可能性增加，脑-肠轴之间的联系直接反映了中医的肝郁脾虚证。循经取穴是针灸治疗理论的基本选穴原则，当机体出现病变时体现在某条经络相关的脏腑、躯干和面部，即可采取这条经络上的穴位进行治疗[9]。肝病性消化不良循经取穴应该取胃经穴，故本研究选择丰隆、足三里、冲阳和梁丘进行治疗。隔物灸疗法是一种特殊治疗的灸法，其是利用药物或者其他材料将艾炷与穴位皮肤隔开进行施灸，最早见于《肘后备急方》，其记载了利用大蒜十片双向调节机体的状态，促进过强或者过弱两个方向向正常方向转化，达到“阴平阳秘，精神乃治”的效果[10]。本研究采用白芍、柴胡、白术和茯苓成分制成药饼，采用循经取穴隔药饼灸及康复护理治疗，结果表明观察组肝病性消化不良的疗效明显优于对照组，观察组治疗后与对照组比较，临床症状评分、NDSI评分降低，胃液半排空时间缩短，而NDLQI评分升高，说明循经取穴隔药饼灸及康复护理能够改善肝病性消化不良症状，提高患者的生活质量，与相关研究结果一致[11]。其可能的机制与隔药饼灸中的有效成分具有一定的关系：白芍具有扩张冠状动脉，护肝和解痉的作用[12]；柴胡主要具有解热镇痛，保肝护肝，抑制胃酸分泌和抗炎等作用[13]；白术具有调节胃肠道运动功能，促进益生菌的增殖，改善肠道内菌群状态的作用；茯苓具有免疫调节，抗炎的作用[14]。故隔药饼灸对肠道功能运动具有调节作用，可调节肠道菌群，保肝护肝。循经取穴隔药饼灸和康复护理两种手段相辅相成，对肝病性消化不良均具有促进作用，本研究中采用悬灸，而非直接艾柱灸是考虑到课题组人员习惯悬灸治疗，以及悬灸具有调控温度和安全性更好的优点。

本研究发现循经取穴隔药饼灸及康复护理治疗肝病性消化不良，与对照组比较，观察组血清SS水平降低更为明显，而血清MTL和GAS水平较对照组升高更为明显，与相关研究结果相似[15]。循经取穴隔药饼灸是一种间接灸法，其在治疗过程产生的热量既能刺激穴位，又能促进药物有效成分通过皮肤进入人体，并联合心理、生理、饮食和运动等康复护理，改善患者胃肠激素的分泌，从而达到治疗的目的。现已知胃肠的动力受到激素的调节，其中MTL是促进胃肠运动和加速小肠运动的重要激素，GAS是由G细胞分泌的重要胃肠激素，可以促进胃壁细胞、主细胞分泌胃蛋白酶原，对胃排空具有明显的延缓作用[16]；SS具有抑制胃肠蠕动的作用。本研究循经取穴隔药饼灸及康复护理对胃肠道激素具有明显调节作用，可促进胃肠动力和蛋白酶的分泌。

免疫细胞因子可以通过自分泌和旁分泌的形式作用于肝脏细胞，导致肝脏血管内皮细胞受损，同时通过与P选择素和sVCAM-1等免疫调节因子的联合作用，致使血管内皮细胞功能紊乱，导致肝脏血流量减少，肝脏细胞出现缺血缺氧，肝功能进一步受到损伤，最终导致胆汁出现淤积。本研究表明循经取穴隔药饼灸及康复护理治疗肝病性消化不良能够明显降低血清sVCAM-1水平，说明其疗效的改善可能与降低血清sVCAM-1水平有关。现已知慢性肝病患者血清sVCAM-1水平明显升高，并且随着肝病严重程度的升高而逐渐升高，并认为血清sVCAM-1水平能够反映慢性肝病的严重程度[17]。本研究还发现循经取穴隔药饼灸及康复护理治疗肝病性消化不良能够明显降低血清CG水平。CG是由胆酸和甘氨酸结合形成，在正常生理状况下，仅有少量表达在肝细胞内，当胆汁出现淤积时，胆汁酸出现代谢紊乱，此时血清CG水平明显升高，提示CG是反映肝功能受损程度和胆汁淤积程度的指标[18]。结合本研究结果发现，循经取穴隔药饼灸及康复护理能够明显改善肝功能，从而达到改善消化不良的效果。本研究结果还显示循经取穴隔药饼灸及康复护理治疗肝病性消化不良能够降低血清CAB水平。现已知CAB主要由脱氧胆酸、胆酸、甘氨酸和牛磺酸组成，其由肝脏细胞合成，并通过肠道细菌进行分解代谢，其水平的高低直接反映胆汁的合成和排泄是否正常，是肝脏损伤程度的重要指标[19]。本研究结果表明，循经取穴隔药饼灸及康复护理能够改善肝病性消化不良的临床症状，提高临床疗效，其机制可能与降低机体CAB水平，改善肝功能有关。

综上所述，循经取穴隔药饼灸及康复护理治疗肝病性消化不良的疗效显著，其机制与调节胃肠激素水平，改善胆汁酸代谢，降低sVCAM-1水平等有关。