淋巴结转移率对老年头颈鳞状细胞癌患者预后的价值研究

黄天斌，关善斌，王昌泉

广西梧州市红十字会医院头颈外科，广西梧州 543000

头颈部鳞状细胞癌（head and neck squamous cell carcinoma，HNSCC）是发生于口腔和喉咽等部位鳞状上皮起源的恶性肿瘤，是老年人群常见的恶性肿瘤类型。HNSCC 治疗手段有限，外科手术是治疗HNSCC的一线治疗方法，已被证实能够延长患者的生存期和改善其生存质量［1］。目前第8 版TNM 系统［2］是评价HNSCC 患者预后的最常用和最重要指标，其中有关淋巴结（N）分类主要考虑有无淋巴结转移、淋巴结转移位置、淋巴结最大直径以及包膜外侵犯等因素。近年来越来越多的研究［3⁃6］表明，淋巴结转移率，即阳性淋巴结数与切检淋巴结总数的比值，对包括肺癌、乳腺癌、胃癌和甲状腺癌等恶性肿瘤的预后具有一定的提示作用，即淋巴结转移率越高，患者预后越差。然而，淋巴结转移率对老年HNSCC 患者是否具有一定的预后意义尚不明确。因此，本研究探讨淋巴结转移率对老年HNSCC 患者的预后评估意义，旨在为评价老年HNSCC 患者的预后提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性纳入2018年1月—2022年1月于广西梧州市红十字会医院头颈外科诊治的149 例老年HNSCC 患者为研究对象，其中男性107 例，女性42例；年龄为60 ～85 岁，平均年龄为（69.6 ±6.3）岁。纳入标准：（1）年龄≥60 岁；（2）经病理明确诊断HNSCC；（3）接受外科手术治疗。符合上述所有标准的病例纳入本项研究。排除标准：（1）非原发性HNSCC；（2）合并严重的基础疾病，如严重的肝肾功能不全和其他恶性肿瘤等；（3）术前行辅助性放疗或化疗；（4）临床资料、实验室检查或病理资料不全。凡具备上述任意1 项标准者不纳入本研究。

1.2 研究方法

通过电子病历系统收集患者的临床和病理等资料。临床资料包括年龄、性别、 HNSCC 部位（口腔、口咽、下咽和喉）、合并症（高血压和糖尿病）、吸烟史、饮酒史、人乳头瘤状病毒（HPV）是否阳性、 TNM 分期、肿瘤分化程度（高分化和中低分化）、包膜外浸润、手术切缘是否阳性、术后辅助治疗方式（放疗 和 放疗＋化疗）以及淋巴结转移率。

对所有纳入的患者进行电话随访，随访截止至2022年6月。随访终点为全因死亡和疾病复发，相应的整体生存期（overall survival，OS）和无病存活期（disease⁃free survival，DFS）分别定义为从确诊至死亡和首次局部／远处复发的时间间隔。失访患者则记录末次随访时间和状态，作删失数据处理。

1.3 统计学分析

使用SPSS 24.0 软件进行数据统计和分析。计数资料以例和百分率表示，组间以χ2检验进行比较；正态性分布的计量资料以均数±标准差（x—±s）表示，非正态分布的连续变量以中位数和四分位数表示；使用受试者工作特征（receiver⁃operating characteristic，ROC）曲线明确淋巴结转移率评估OS 和DFS 的最佳切割值；通过Kaplan⁃Meier 生存曲线显示患者OS 和DFS与随访时间的变化情况，组间以Log⁃rank 检验进行比较；通过单因素和多因素Cox 比例风险模型明确影响患者OS 和DFS 的独立危险因素。双侧检验，P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的临床和病理特征

患者中位淋巴结转移率为0.14；患者OS 和DFS的中位随访时间分别为35（26.5 ～41.0）个月和28（22.5 ～33.0）个月。见表1。

表1 患者的临床和病理特征

2.2 淋巴结转移率评估OS 和DFS 的最佳切割值

ROC 曲线结果表明，淋巴结转移率评估OS 和DFS 的最佳切割值分别为0.13 和0.18。见图1。

图1 淋巴结转移率评估OS （A）和DFS （B）的ROC 曲线

2.3 不同淋巴结转移率患者OS、 DFS 与随访时间的关系

分别有95 例（63.76%）和93 例（62.42%）患者随访达到OS 和DFS 终点。Kaplan⁃Meier 生存曲线结果显示，淋巴结转移率≤0.13 组患者中位OS 生存期显著长于淋巴结转移率＞0.13 组患者（45 个月vs33 个月，P＜0.001）；类似地，淋巴结转移率≤0.18 组患者中位DFS 生存期显著长于淋巴结转移率＞0.18 组患者（34个月vs24 个月，P＜0.001）。见图2。

图2 不同淋巴结转移率患者OS（A）、DFS（B）与随访时间的关系。

2.4 影响患者OS 的单因素和多因素分析

单因素分析结果表明，年龄＞70 岁、T 分期为T3⁃T4、肿瘤中低分化、包膜外浸润、N2⁃N3 分期、淋巴结转移率＞0.13 以及阳性淋巴结数≥3 个与患者OS短有关；多因素分析证实，年龄＞70 岁、T 分期为T3⁃T4、肿瘤中低分化以及淋巴结转移率＞0.13 是影响患者OS 的独立危险因素。见表2。

表2 影响患者OS 的单因素和多因素分析

2.5 影响患者DFS 的单因素和多因素分析

单因素分析结果表明，年龄＞70 岁、T 分期为T3⁃T4、包膜外浸润、N2⁃N3 分期以及淋巴结转移率＞0.18 与患者OS 短有关；将年龄、T 分期、包膜外浸润以及淋巴结转移率进行多因素分析发现，年龄＞70岁、T 分期为T3⁃T4 以及淋巴结转移率＞0.18 是影响患者DFS 的独立危险因素。见表3。

表3 影响患者DFS 的单因素和多因素分析结果

3 讨论

本研究着重探讨淋巴结转移率对老年HNSCC 患者预后的影响。在传统TNM 分期中，淋巴结预后意义的主要考虑因素包括有无淋巴结转移、淋巴结转移位置、淋巴结最大直径以及包膜外侵犯等。然而，在实际临床工作中，淋巴结清扫总数亦是需要考虑的因素。同单纯的N 相比，淋巴结转移率兼顾到清扫的淋巴结总数，因而能够较好地均衡淋巴结清扫总数变化导致的N 分期变化，弥补了潜在的N 分期偏差。目前国内有关淋巴结转移率对HNSCC 患者预后意义的研究较少。

本研究结果发现，淋巴结转移率对老年HNSCC患者的OS 和DFS 均具有独立预后意义。ROC 曲线证实，淋巴结转移率评估OS 和DFS 的最佳切割值分别为0.13 和0.18，与既往部分研究结果相近，但与其他研究结果相差较大。Sano 等［7］报道的淋巴结转移率的最佳切割值为0.068，而在Wang 等［8］研究中淋巴结转移率切割值为0.30。在1 项荟萃分析中，Talmi等［9］发现，既往文献报道的淋巴结转移率范围为0.025至0.30。既往文献淋巴结转移率差异可能与所纳入人群特征、研究设计、具体HNSCC 类型以及样本量等因素有关。

Shrime 等［10］于2009年首先将淋巴结转移率应用于口腔鳞状细胞癌，发现淋巴结转移率＞0.13 组患者为预后不良高风险，而淋巴结转移率＜0.06 为预后不良低风险。在本研究的多因素分析中，主要探讨淋巴结转移率的预后意义，而对淋巴结N 分期并未同时带入多因素分析，因为把这2 个密切相关的淋巴结指标均带入多因素Cox 模型中并不适合。传统的TNM 分期确实对判断老年HNSCC 患者预后具有一定的意义。然而，Kim 等［11］对211 例口腔鳞状细胞癌患者的回顾性分析发现，传统N 分期对患者的预后并无预测意义，表明可能需要其他指标来对预后进行评判。Hingsammer 等［12］证实，在矫正了混杂因素后，淋巴结转移率仍对舌鳞癌生存率和疾病复发具有评估价值，本研究结果与之相似。

本研究也存在一定的局限性。首先，研究设计为单中心分析，因而结果容易受到混杂因素的影响，所得结论仍需多中心研究加以证实；其次，研究纳入患者间隔时间较长，因而不同患者的随访时间存在一定的差异［13］；此外，本研究并未探讨和比较淋巴结转移率与传统TNM 预测效能。本研究设计为回顾性分析，未来需要前瞻性研究探讨淋巴结转移率的临床意义［14⁃15］。最后，因老年HNSCC 预后较中青年人群更差［16］，故而本研究聚焦于老年人群。本研究结论是否适用于中青年HNSCC 患者仍不明确。

综上所述，淋巴结转移率升高可能是老年HNSCC患者预后不良的独立危险因素，临床应对此指标加以重视。对于淋巴结转移率是否具有纳入TNM 分期的意义仍有待更多前瞻性、多中心和大样本的研究加以明确。