基于《中华医典》中医药治疗时行感冒的用药分析

李 云 张誉腾 李钰昕 张洪春

(1 北京中医药大学邮编，北京，100029；2 中日友好医院呼吸中心/国家呼吸疾病临床研究中心中医肺病科，北京，100029)

流行性感冒(流感)是一种由病毒引起的呼吸道传染病。传染性强，起病急、发病率高是流感的主要临床特征，可在世界范围内爆发或大流行[1]。在发病48 h内服用达菲(磷酸奥司他韦胶囊)等抗病毒治疗可减少并发症、死亡率，但价格贵，且流感病毒变异率高，使用不当易产生耐药而失去防护效应[2]。中医时行感冒(流感)是指时行疫邪所致的传染性外感热病，包括西医流感、新冠肺炎等在内的急性呼吸道传染疾病[3-4]。流感属于中医传统肺系疫病(金疫)范畴，除时行感冒外，还有风温、时气、时行伤寒等别称[5]。中医药在防治流感方面具有显著而独特的疗效，可明显缓解临床症状，调节流感患者的自身免疫力，减少危重症的发生[6]。

数千年来，中医药在抗疫方面积累了极为丰富的临床经验，如中医药防治严重急性呼吸综合征(SARS)、新冠肺炎的有效性及安全性已得到世界卫生组织的肯定。中医古籍中记载了许多与流感类似的具有传染性的肺系外感热病，历代医家在肺系疫病的辨治上各有建树，创制了大量世代流传的验方。在新发瘟病不断涌现的当前，晁恩祥教授认为中医药应进一步发挥优势，研发中药新药是中药走向现代化的一个重要方向[7]。本研究拟从《中华医典》数据库软件搜集相关处方信息，采用数据挖掘的分析方法探讨其组方规律，以期为流感的中医药临床诊疗及新药研发提供参考[8]。

1 资料与方法

1.1 资料来源 资料来源于《中华医典》(第5版)电子版数据库中1 156本中医古籍。

1.2 检索策略及纳入标准 以“时行、时气、疫、瘟、温、疠”为检索词，结合条文中的症状描述与病机分析，搜集与时行感冒(流感)相关的处方信息。

1.3 排除标准 1)排除痢疾、霍乱、大头瘟、痄腮、痧胀、麻疹、疟疾、疫痧等以脾胃、皮肤、肝胆等其他系统受累为主的疫病，但保留含肺系的多系统疫病的数据；2)收集数据时允许缺项，但处方适应证及药物组成为必有项，缺失一项则不纳入；3)处方中有无法确定的药名则予以剔除；4)药物组成重复的处方，仅录其一；5)排除误治失治、瘥后复发、瘥后调养等衍变病机，如下后夺汗无液、劳复、食复、恢复期正气未复等；6)排除防疫处方；7)若条文论述有歧义，依据病机、症状等描述无法判断，则不纳入。

1.4 数据库的建立及数据规范

1.4.1 数据库的建立 为保证数据的可靠性，由双人独立筛选处方、录入数据，并交由第3方校对，再将符合要求的相关处方信息录入Microsoft Excel工作表中。

1.4.2 数据规范 参照《中药别名速查大辞典》对所有药物别名或俗称予以统一化处理，中药名称以国家统编教材《中药学》九版、2015年版《中华人民共和国药典》为标准进行规范化。如将“豆豉、淡香豉、淡豉、豉心、豉、香豉”统一为“淡豆豉”“川连、真黄连”统一为“黄连”等；将洗、切、焙、去足、去皮、去核、醋、炒、炙等炮制方法删除。

1.5 数据分析 1)频次统计分析：用Microsoft Excel对二分类中药资料进行频次统计，分析复方构成情况，筛选高频药物，即使用累积频率在80%以上的中药。2)关联规则分析：运用IBM SPSS Modeler 18.0软件中的Apriori板块对高频药物进行关联规则分析。3)系统聚类分析：运用IBM SPSS Statistics 20.0软件对高频药物进行系统聚类分析，并用树状图展示。

剔除上述高度同质化的8个处方后，剩余的203个处方中使用累积频率在80%以上的高频药物共48味，对其进行关联规则分析。将反映规则可信程度的支持度、置信度最低值分别设为5%、80%，最大前项设为5，共获得关联规则88条。提升度用于提示中药间的关联程度，提升度等于1时表明规则中的前项后项没有相关性，提升度大于1且越高则说明正相关性越高。

2 结果

2.1 处方纳入情况 经筛选后共获得时行感冒(流感)处方211个，含有176种中药。对原数据预分析中发现，其中有8个处方存在高度同质化的情况，这8个处方是以败毒散为基础加减而得，均含有“柴胡、前胡、甘草、川芎、桔梗、茯苓、羌活、独活”。见图1。

图1 8个高度同质化处方的网络

2.2 中药的频次统计分析 211个时行感冒(流感)处方中共有1 693味中药，去重后获得176种中药。对所有中药进行频次统计，使用累积频率在80%以上的高频中药共48味，排名前10位的依次是甘草、石膏、葛根、黄芩、麻黄、柴胡、桔梗、川芎、陈皮、前胡。见表1。

表1 高频中药的频次、频率分布

2.3 高频中药功效分析 48味高频中药中，使用频率排名前6位的药类为解表药、清热药、补虚药、化痰止咳平喘药、化湿药、理气药，各包含16、10、6、5、3、3味药。见表2。

表2 高频中药药类分布

2.4 高频中药关联规则分析 提升度大于3的关联规则共8条：淡豆豉和葱白、紫苏叶和香附-甘草、川芎和白芷-苍术、川芎和白芷、陈皮和香附-甘草、麻黄和肉桂、麻黄和肉桂-甘草、黄芩和黄连。见表3。

表3 高频中药的关联规则

2.5 高频中药系统聚类分析 对203个处方中的48味高频药物进行系统聚类并生成树状图，图中药物间在越短的距离内相聚则说明二者相关性越高。见图2。当阈值为20时，可得到13组聚类方。见表4。

图2 高频药物系统聚类分析树状图

表4 高频药物聚类分析树状图中药分类

3 讨论

对本文所纳入治疗时行感冒(流感)处方的中药药类频次统计分析表明：解表药、清热药、补虚药、化痰止咳平喘药、化湿药、理气药的使用频率最高，如石膏、葛根、黄芩、麻黄、柴胡、桔梗、川芎、陈皮、前胡、白芍、升麻、苍术的使用频率均达15%以上，与此前相关研究结果相似[9-10]。其中由于使用频率最高的甘草归入补虚药一类，故补虚药排名较靠前。

败毒散为众多医家所论述、推崇，其最早记载于宋代医籍，《太平惠民和剂局方》谓此方可治“伤寒时气”，由羌活、独活、柴胡、前胡、川芎、枳壳、桔梗、人参、茯苓、甘草十味药组成，羌独二药性味辛苦温，合用通治一身上下之风寒湿邪为君，川芎、柴胡行气活血、疏风解肌可助君疏散外邪、宣痹止痛，桔梗、枳壳宣肺降气，茯苓、前胡渗湿祛痰，又佐以人参扶正以鼓邪外出、生姜薄荷为引、甘草调和，全方以解表散风、益气祛湿立法，主治气虚外感风寒湿证。明代张时彻创制的“荆防败毒散”即此方去人参、加荆防，疏风散邪之力增而无助邪化毒之弊。清代余师愚所著《疫疹一得》中的首方“败毒散”，即在原方基础上去人参、生姜，其认为败毒散为透邪而非发表，可去其爪牙使邪不盘踞经络。另亦有败毒散加黄芩汤、活人败毒散等灵活辨证应用的化裁方。据《医方集解》记载，败毒散在明代多次大面积流行的瘟疫中有“服者尽效”“全活甚众”的美誉，清代喻昌论及外感疫病亦“推此方为第一”。据现代药理研究表明，败毒散全方具有解热、抗炎、镇痛、抗病毒、增强免疫力等作用[11-14]，在现代临床中用治感冒、流感乃至新冠肺炎疗效良好[15-16]。

通过系统聚类分析发现在高频中药可得到13组聚类方，根据药味组成情况，其中包含葱豉汤、银翘散、黄连解毒汤、九味羌活汤、半夏厚朴汤、四君子汤及增液汤等中医经典方。C1为葱豉汤组成，葱白通阳、淡豆豉透表，合用“舒金气开收敛”，且能消散胃滞，外感热病初起时邪浅证轻，最宜散表透达[17]。C3由蝉蜕、僵蚕、金银花、连翘、薄荷、牛蒡子、淡竹叶、桔梗等药物组成，为银翘散为底方加蝉蜕、僵蚕，全方可辛凉透表、清热解毒、祛风止痉。银翘散疏清兼治，是治疗风温初起之代表方剂，晁恩祥教授认为流感早期，邪犯肺卫，清热宣肺、散表透邪是关键，可用银翘散等疏风解表，逐邪外出[18]。对于邪恋气道、挛急致咳，晁恩祥教授喜用蝉蜕、僵蚕二药，现代药理学研究表明蝉蜕、僵蚕、地龙三大虫类药物对气道痉挛、支气管扩张、大量分泌痰液等均有良好的缓解效果[19-20]。C6亦是疏表透疹解毒之良药，由浮萍、玄参、白芍、生姜、大枣组成，浮萍味辛性寒，体轻气浮，入肺经达皮肤又善开毛窍，故疏表通窍、利水消肿之力强，玄参可养阴凉血除烦、清热泻火止渴，白芍可养血和营，合用可宣散风热、透发疹毒而不伤正。C4、C5、C7 3组均为清气凉血解毒的核心方药，C4由黄芩、黄连、栀子组成，是黄连解毒汤的主要成分，为清热泻火除湿之佳品，常用治上、中焦热盛。C5由知母、牛角组成，知母苦寒不燥，能上清肺热润肺燥、中清胃火除烦渴、下泻相火滋肾燥，水牛角性寒味苦咸，功专清热、凉血、解毒，二药可用于温热病热入气营诸症。C7由石膏、葛根、大青叶组成，石膏性味辛寒，质重气浮，善清泄肺胃实热以解肌肤邪热，葛根善疏通足太阳膀胱经气，以升发轻扬引内陷之邪外出，大青叶善解瘟疫时毒，可解毒消肿、凉血消斑，对于病机向外者用此类药物可因势利导，透达疹毒。C10由麻黄、肉桂、干姜、甘草组成，麻黄辛温，善开腠理、透毛窍，是发汗祛邪之主药，肉桂气味纯阳，辛甘大热，可温中补阳、散寒止痛、益火消阴，佐以辛热之干姜守中，甘草调和，缓峻烈之药性，合用有辛温和营散寒之妙用，温通表里可用治寒疫。C13中含有防风、羌活、细辛、川芎、白芷、苍术、藁本等九味羌活汤的主要成分，合用荆芥、当归，俱有祛风除湿宣痹、通脉止痛之功，可用治外感风寒湿诸症。另外，晁恩祥教授认为温邪为阳热之邪，易耗气灼阴，若出现正气受损、气阴两伤时，宜益气养阴以固本[21]。如C9中含有生地黄善清热凉血、解疫毒，与麦门冬相伍起增液汤之效，可滋肾水、润肺燥，配合升麻发表退热、贝母清热润肺化痰，共奏养阴清肺、解毒利咽之功，以防治疫毒“火邪伤阴”之弊。C11是四君子汤合用半夏、厚朴、枳壳、藿香，有健脾益气、行气除湿之妙用，可用治外感风寒湿兼气虚证。C2由滑石、木通组成，滑石因其性滑而得名，性寒味甘淡，可利尿通淋、清暑解热，木通性味苦寒，可利尿通淋，又可清心除烦，二药合用可使湿热从水道而去，适用于暑湿烦渴、湿温初起而正气未伤之证。C8由柴胡、赤芍组成，柴胡味薄气升，功擅透表泄热、宣畅气机，赤芍苦寒，善清热凉血、活血散瘀，合用可调和气血，解血分热结，适用于外感热病见少阳证者，或血分有热，低热久不退者。C12由紫苏叶、香附、陈皮组成，合用有理气止痛宽胸之效，适用于气机不调，症见胸脘胀闷、食欲不振者。

从整体而言，系统聚类体现了解表、清热、散寒、祛风通痹、养阴清肺、益气健脾除湿、利水泄热、调和气血、宽胸理气止痛9种具体治法。从聚类分析树状图中可以看出，可信度高、相关性强的8则中药关联规则已被包含在内，可见辛凉解热、宽胸理气、祛风止痛、辛温散寒、清热解毒对于流感治疗的突出意义。

肺系疫病的辨治是一个不断深化的发展过程。在伤寒、温病未彻底分论前以“伤寒”统称外感热病，温病传变观受伤寒六经传变影响。宋金元时期，温热性质疫病的辨治理论崛起，开启了寒热分治的局面。明清时期达到顶峰，以卫气营血和三焦辨证体系最具代表性。这些辨证思想均蕴含了肺系疫病以病机传变为基础的证候演变规律以及病势发展转归[22]。肺脏居胸中，为华盖，上接气道、咽喉，开窍于鼻，外合皮毛，卫外司呼吸，故在脏腑辨证中流感的主要病位在肺，经络上与大肠相表里，在六经辨证中病位在表，在太阳经，按疫病发展阶段其早期在肺卫，或卫气同病，按部位其定位在上焦。但病情进展则可涉及心、脾、肾等脏腑，有入里向阳明传变的趋势，病势可向中、下焦传变，危重时可内陷营阴、耗血动血。流感在现代医学中具有明确病因及解剖学病位，单纯型流感以高热、头痛、肌痛、咽喉痛、干咳、呕吐、腹泻等全身或局部症状为主要临床表现，而病情进展则可并发肺炎、心脏损伤、神经系统损伤、脓毒性休克等危重症。这些临床表现与中医肺系疫病的病机传变、证候演变规律不谋而合。

中医药抗疫治疗具有完备的理论体系，其优势从2003年的严重急性呼吸综合征、2009年流感暴发，到如今新冠肺炎的抗疫战中均得到了切实的验证。本研究通过探究古籍中论治时行感冒的具体核心用药，客观总结用药规律，以期为流感的中医药临床诊疗及新药研发提供参考。