单节段OVCF患者经PKP术后邻近椎体再骨折影响因素分析

谢碧燕 陈小燕

随着老年人群的增加，骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCF）的发生率持续升高，可引起患者持续性疼痛、脊柱后凸和活动限制，需要及时接受治疗。经皮椎体后凸成形术（PKP）是治疗OVCF的首选微创手术方案，具有疼痛及脊椎功能障碍缓解效果优良、创伤小、术后下床活动时间早、并发症发生率低等优势[1]。尽管PKP治疗具有一定优势，但不少研究报道PKP术后相邻椎体发生新的压缩性骨折的风险增加，发生率为6.2%～51.9%，患者不得不再次就诊，甚至二次手术[2-3]。这些骨折多发生在相邻节段，可能与椎体中注射的骨水泥的数量和分布，椎体强度的变化有关。以往不同研究对OVCF患者PKP术后相邻椎体新发压缩性骨折影响因素存在一定争议，未形成统一共识[4-5]。本研究选取在中国人民解放军联勤保障部队第九〇九医院接受PKP治疗的192例单节段OVCF患者，分析术后邻近椎体再骨折影响因素，具体结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月-2020年12月在本院骨科接受PKP治疗的192例单节段OVCF患者，纳入标准：明确的骨质疏松症史；经X线、CT诊断显示椎体高度与相邻椎体高度比＜80%，且伴有明显疼痛与活动受限；胸腰段单椎体骨折；PKP术后椎体高度恢复，疼痛显著缓解。排除标准：骨质疏松；恶性肿瘤；创伤性压缩性骨折；多节段OVCF；既往脊柱内固定手术史；骨代谢疾病史；资料不全及失访。随访12个月后，根据周期内是否有邻近节段椎体骨折，将所有患者分为再骨折组31例，未骨折组161例。本研究经本院医学伦理委员会批准，且所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 手术治疗 在X线透视下确定经皮穿刺病变椎体位置，缓慢注入对比剂扩张球囊，逐渐增加压力至球囊扩张满意，当球囊已扩张至椎体达到预计复位效果或到达椎体终板及四周皮质时，即停止增加压力。球囊均扩张满意后，吸出球囊内对比剂，取出球囊。在C型臂X线机监视下，从双侧套管将牙膏状的骨水泥缓慢注入椎体内。

1.2.2 术后护理 术后3～4 d叮嘱患者佩戴腰围下床适量运动，避免负重和弯腰，遵医嘱给予镇痛药物。术后5～7 d，督促患者进行功能锻炼，括四肢肌肉、关节的功能锻炼及直腿抬高锻炼等。出院后叮嘱患者继续进行体位训练和腰背肌功能训练，遵医嘱按时服药，养成健康饮食及运动习惯。

1.2.3 临床资料收集 根据文献报道的危险因素及本院具体情况，确定收集的临床资料，包括年龄、性别、身高、体重、骨密度T值、伤椎节段、再发上下邻椎骨折、骨水泥注入量、骨水泥渗漏、是否合并类风湿关节炎、抗骨质疏松治疗、椎体内裂隙样变及随访期外伤情况，并计算伤椎前缘高度恢复率、体重指数（BMI）。伤椎前缘高度恢复率=（术后伤椎前缘高度-术前伤椎前缘高度）/邻椎前缘高度×100%，BMI=体重（kg）/身高2（m2）。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 邻近椎体骨折情况

所有患者根据骨折严重程度评分系统及手术适应症进行手术治疗，术后未出现感染、严重神经功能损害、骨水泥反应等并发症。根据周期内末次随访是否发生邻近椎体再骨折将所有患者分为再骨折组和非骨折组，其中31例（16.15%）在12个月随访周期内出现再骨折情况。再骨折患者中原发骨折位为胸椎15例（48.39%）、腰椎16例（51.61%），术后再发上邻椎骨折14例，再发下邻椎17例，见表1。

表1 OVCF患者术后邻近椎体再骨折分布情况[例（%）]

2.2 再骨折组与非骨折组PKP术后邻近椎体再骨折单因素分析

再骨折组骨密度T值低于未骨折组，随访期间外伤率、伤椎前缘高度恢复率高于未骨折组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组年龄、性别构成、BMI、骨水泥渗漏率、术后抗骨质疏松治疗、合并类风湿关节炎、骨水泥注入量、初次骨折部位、椎体内裂隙样变率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 2。

表2 PKP术后邻近椎体再骨折单因素分析

表2（续）

2.3 PKP术后邻近椎体再骨折多因素分析

将单因素分析中有统计学意义的指标纳入二元Logistic回归分析，结果显示，随访期间外伤、伤椎前缘高度恢复率均为PKP术后邻近椎体再骨折独立影响因素（OR=3.090、1.061，P＜0.05），骨密度 T值为保护性因素（OR=0.525，P＜0.05），见表3。

表3 PKP术后邻近椎体再骨折二元Logistic回归分析

3 讨论

目前对椎体骨折的治疗方法包括手术治疗和非手术治疗，非手术治疗包括卧床休息、阿片类镇痛、肌肉松弛剂、支具、固定等[6]。PKP作为手术治疗方式之一，在世界各地得到了广泛的应用，骨水泥注射前填充球囊以实现部分复位，不仅能减轻无法忍受的疼痛，还能稳定骨折的椎体[7]。与此同时，部分研究指出PKP增加了后续椎体骨折的风险[8]，OVCF患者PKP术后邻近椎体再骨折影响因素的分析成为研究热点。康兵文等[9]研究认为高龄、未抗骨质疏松治疗、术后骨水泥渗漏、骨密度T值＜3.5均为邻近椎体骨折风险因素。郑伟等[10]研究发现，骨水泥椎间隙渗漏、骨水泥注入量多、骨密度T值低、椎体前缘高度恢复率高、椎体内裂隙样变均为邻近椎体骨折影响因素。不同研究结果间影响因素存在一定差异，甚至部分研究结果有一定矛盾性，本研究在总结以往研究结果的基础上，对本院PKP治疗的OVCF患者进行研究，以期为临床疾病治疗和再发椎体骨折预防提供参考依据。

不同研究报道OVCF患者术后邻近椎体骨折的发生率差异较大，王俊峰等[11]研究报道，OVCF患者PVP术后邻近椎体骨折发生率为22.95%。吴俊涛等[12]研究发现，OVCF患者PVP术后邻近椎体骨折发生率为9.47%。本研究发现，OVCF患者PVP术后邻近椎体骨折发生率为16.15%。不同研究间差异产生的原因可能与随访时间的长短、手术方式差异有关，较为准确和客观的发生率需要扩大临床样本，统一治疗手段后予以调查。本研究发现，随访期间外伤、伤椎前缘高度恢复率均为PKP术后邻近椎体再骨折独立影响因素（P＜0.05），骨密度T值为保护性因素（P＜0.05）。以上研究均提示，OVCF患者术后邻近椎体骨折风险较高，需要引起临床重视。

骨密度低，说明患者的骨质疏松程度严重，骨量减少，导致骨结构松散，空隙加大，可引起再次骨折[13]，提示临床应该采取规范的抗骨质疏松治疗，提高患者骨密度。Kaufman等[14]通过大量临床资料研究认为，低骨密度值是PVP/PKP术后邻近椎体骨折的风险因素，并提出了1∶3理论，即患者骨密度提高1%，再骨折的风险降低3%。吴伟峰等[15]通过较大样本量和24个月随访发现，骨密度高是术后邻近椎体骨折的保护因素，与本研究结果相符。对于伤椎前缘高度恢复率，临床上缺乏统一的标准，其下限是能有效缓解疼痛维持脊柱生物力学特征，上限为不增加骨水泥渗流和邻近椎体的风险[16]。伤椎前缘高度恢复过度，可增加椎体周围组织牵拉，邻近椎体应力及负荷不均匀增加，从而导致骨折的风险增加[17]。过分强调椎体高度，纠正椎体后凸角反而会增加邻近椎体骨折风险。本研究发现，再发骨折患者就诊前有轻度外伤病史，因此在咨询病史时，应该更加详细，对患者轻微外伤情况不应忽视。本研究为单中心、小样本研究，且随访时间较短，以上不足之处可导致统计分析结果因样本选择偏倚而造成结论差异，因此，后续大样本、多中心、扩大随访时间的研究对于进一步探寻术后邻近椎体骨折影响因素有重要价值。

综上所述，随访期间外伤、伤椎前缘高度恢复率高均为PKP术后邻近椎体再骨折独立影响因素，骨密度T值为保护性因素。临床医生首先应该重视上述风险因素的早期干预，术前强调邻近椎体再骨折的风险，对患者进行教育与随访，术后规范抗骨质疏松治疗和康复锻炼，提高骨密度。其次，患者应该防止跌倒、扭伤等轻微外伤，降低再骨折风险。