循证药学理念支持下临床药师干预在骨折患者围手术期血糖管理中的应用观察

李洁喜 卢炯文 卢健祺 杨玉志 曾庆武

由于糖尿病患病率近年来呈上升趋势，骨折合并糖尿病患者数量也不断增加[1]。而糖尿病患者体内长期高血糖的环境，导致其机体内环境紊乱、免疫力下降、创伤愈合能力降低，进而影响骨折围手术期手术的顺利实施及预后[2]。患者术后切口愈合缓慢，感染等风险增大，临床中一般通过药物等手段控制围手术期血糖[3]，避免高血糖带来的负面影响。循证药学理念是指临床药师在药学实践中，慎重且准确地应用当前最佳证据，根据临床技能、经验及患者自身意愿，做出符合患者需求的药学服务的过程[4]。基于此，本研究采用循证药学理念下临床药师干预，探讨其在骨折患者围手术期血糖管理中的应用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1-12月骨折合并糖尿病患者60例作为研究对象。纳入标准：（1）符合临床中糖尿病相关诊断标准[5]；（2）采用手术治疗，符合骨折手术治疗相关要求[6]。排除标准：（1）病理性或代谢性所致骨折；（2）妊娠期；（3）对研究所用药物过敏。按照随机数字表法将患者分为研究组与对照组，每组30例。研究组，男17例，女13例；年龄39～69岁，平均（52.87±5.34）岁；糖尿病病程4～10年，平均（7.32±1.47）年；骨折部位：股骨转子间骨折8例，股骨颈骨折10例，桡骨远端骨折12例。对照组，男16例，女14例；年龄41～67岁，平均（53.12±5.28）岁；糖尿病病程3～9年，平均（6.84±1.59）年；骨折部位：股骨转子间骨折11例，股骨颈骨折9例，桡骨远端骨折10例。两组性别、年龄、糖尿病病程、骨折部位比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已经医院伦理委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

两组围手术期均给予基础干预。（1）对照组在基础干预基础上采用传统血糖管理，即降糖相关治疗方案由内分泌科医生会诊后确定或医生自行确定，确定后由医生自行管理。（2）在对照组基础上，研究组应用循证药学理念下临床药师干预，具体包括：①对患者进行药学问诊及评估，记录患者目前药物使用情况，如原先使用的降糖药物、是否有其他影响血糖的药物等，并寻找最佳证据，检索相关适用文献及资料，综合考虑患者个体情况、用药疗效及安全性、药物经济学等多方面，做出个体化用药建议；②临床药师密切关注患者疾病及血糖变化，分析血糖变化原因并对具体用药及时做出调整，并关注患者相关医嘱，针对其中不适宜之处提出个体化用药建议，对不合理用药进行及时干预；③针对患者用药进行相关指导，确保规律用药；④血糖情况良好、出院时，及时进行用药相关健康教育，包括药物正确服用频率、方法及低血糖的预防等。

1.3 观察指标

比较两组术前1 d及术后1 d空腹及餐后2 h血糖变化；记录术前、术后降糖药物及术后抗菌药物等使用情况，比较两组不合理用药发生率差异，不合理用药包括重复给药、超适应证用药及发生不良反应等；观察、记录两组术前血糖达标率、围手术期低血糖发生情况、术后切口愈合情况、住院时间及感染情况并比较其差异，血糖达标率参考中国住院患者血糖管理专家共识中围手术期血糖控制标准[7]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 空腹及餐后2 h血糖变化比较

研究组术前1 d及术后1 d空腹及餐后2 h血糖均低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组空腹及餐后2 h血糖变化比较[mmol/L，（±s）]

表1 两组空腹及餐后2 h血糖变化比较[mmol/L，（±s）]

组别 空腹血糖 餐后 2 h 血糖术前 1 d 术后1 d 术前 1 d 术后1 d研究组（n=30） 6.52±1.13 7.12±0.94 9.07±1.16 9.21±0.59对照组（n=30） 7.28±1.24 7.63±0.85 9.68±0.93 9.45±0.18 t值 2.481 2.204 2.247 2.131 P值 0.016 0.031 0.028 0.037

2.2 药物使用情况

研究组术后降糖药物不合理用药发生率低于对照组（P＜0.05）；两组术前降糖药物及术后抗菌药物不合理用药发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 2。

表2 两组不合理用药情况比较[例（%）]

2.3 术前血糖达标及围手术期低血糖发生情况比较

研究组术前血糖达标率高于对照组（P＜0.05），两组围手术期低血糖发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 3。

表3 两组术前血糖达标率及围手术期低血糖发生情况比较[例（%）]

2.4 切口愈合情况、住院时间及感染情况比较

研究组切口愈合时间早于对照组，住院时间短于对照组（P＜0.05）；两组术后感染率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表4 两组切口愈合情况、住院时间及感染情况比较

3 讨论

骨折手术治疗由于其创伤较大，手术引起的代谢与激素分泌变化，及围手术期患者焦虑、担忧等负面情绪，会导致血糖出现剧烈波动[8]，从而不利于患者安全度过围手术期，因此要求患者围手术期血糖控制平稳、迅速。在本研究中，术前1 d及术后1 d，研究组空腹及餐后2 h血糖均低于对照组，术后降糖药物不合理用药发生率低于对照组，术前血糖达标率大于对照组（P＜0.05）。说明较传统血糖管理，临床药师干预对血糖控制及药物使用情况改善效果更为显著。究其原因认为，相较传统血糖管理中，降糖方案不够规范、没有充分考虑到患者个体差异及围手术期患者血糖调控方案未根据血糖变化做出及时调整等方面问题，循证药学理念支持下的临床药师干预，通过药学问诊及评估、检索相关适用文献及资料等方式，临床药师掌握丰富的糖尿病药物治疗相关知识，结合患者个体情况、既往用药情况的充分了解与综合考虑，能够给出适用于患者个体的降糖方案，尽可能避免因用药不合理而带来的血糖波动[9-10]；对患者血糖密切监测及血糖变化原因进行分析，及时调整用药，确保患者血糖波动得到及时控制，避免血糖过高或过低；对不合理用药的监测及患者用药指导，保证患者能够及时且正确用药，减少用药频率、方式等不规范的情况，从而改善血糖控制。

糖尿病患者围手术期由于用药方案不合理及血糖波动等方面原因，药物血糖控制效果过强，易出现低血糖的情况，不利于患者预后。在本研究中，两组术前降糖药物及术后抗菌药物不合理用药发生率、围手术期低血糖发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。说明临床药师干预与传统血糖管理术后48 h内药物使用情况及围手术期低血糖发生情况方面尚无明显差异，考虑其原因，初步推测是本研究研究对象纳入例数过少，理论上讲，临床药师干预下，患者用药方案更为合理，用药指导及监测等次数增多，可有效改善术后药物使用情况及围手术期因用药不合理等因素而引起的低血糖情况。本研究有待进一步扩大样本量，完善研究方案，以取得更为确切结果。

骨折术后由于其创伤性，需要机体修复组织自行修复，然而糖尿病患者自主神经共紊乱、机体内管径紊乱，创伤愈合能力下降，切口愈合进度缓慢[11]。在本研究中，研究组术后切口愈合时间早于对照组，住院时间短于对照组（P＜0.05）。说明相比传统血糖管理，临床药师干预下患者切口愈合更快，感染风险更小，住院时间更短，究其原因认为，在高血糖影响下，机体毛细血管内皮细胞、成纤维细胞增殖能力下降，胶原合成能力受到影响，从而切口愈合缓慢；而两组术后感染率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。说明临床药师干预与传统血糖管理在避免术后感染发生情况方面无明显差异，考虑其原因，初步推测是由于本研究纳入例数不足等因素导致，但理论上讲，高血糖使粒细胞趋化性、黏附性及吞噬能力下降[12]，白细胞功能受到影响，免疫能力降低，从而感染风险增大，而循证药学理念支持下的临床药师干预，通过改善并及时调整用药方案等措施，血糖控制趋于理想范围且更加平稳，进而高血糖对机体的影响减弱，切口愈合进度提升，感染风险降低，住院时间减少。

综上所述，循证药学理念支持下的临床药师干预，能有助于降低术后感染风险，促进切口愈合，改善血糖控制，加快疾病预后进度。