rTMS联合TOT在脑瘫患儿中的应用效果

陈键蕊

脑瘫（cerebral palsy，CP）是一种常见儿科疾病，患儿多伴有运动障碍、语言障碍等，严重者可造成终身残疾，极大影响患儿身体功能，增加家庭负担[1]。因此，如何促进CP患儿各项功能康复是研究重点问题。对于CP患儿，临床注重改善其运动功能，任务导向性训练（task-oriented training，TOT）基于运动控制理论，依照患儿实际情况制定训练任务，协助患儿达到训练目标，最终取得改善运动功能的效果[2]。重复经颅磁刺激（repeated transcranial magnetic stimulation，rTMS）作为一种常用物理疗法，在磁场效应的作用下，可提高有关组织兴奋性，促进脑内代谢，减轻机体功能障碍[3]。二者有效性均已被临床实践证实，但二者联用效果缺乏报道。基于此，本研究给予CP患儿rTMS、TOT联合干预，探讨其对患儿语言功能、运动功能等的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2019年4月-2021年9月福州儿童医院接受康复治疗的81例CP患儿。纳入标准：符合文献[4]《中国脑性瘫痪康复指南（2015）：第一部分》中CP诊断标准，经脑电图、头部MRI等检查证实；依从性优良；生命体征平稳；有能力配合治疗；近期未接受过有关治疗。排除标准：伴有颅内感染、先天肢体功能障碍、心肝肾等重要脏器疾病、免疫及血液系统疾病；伴有颅内压升高或内分泌代谢异常；合并癫痫；体内植入金属；临床资料缺失。按照治疗方法将其划分为单一组（n=39）和联合组（n=42）。单一组男女比例为23∶16；年龄 2.5～11.0岁，平均（6.23±1.61）岁；疾病分类：7例不随意运动型，28例痉挛型，4例共济失调型；体重 12.2～40.7 kg，平均（26.12±6.88）kg。联合组男女比例为27∶15；年龄3.0～11.5岁，平均（6.79±1.82）岁；疾病分类：6例不随意运动型，33例痉挛型，3例共济失调型；体重11.9～41.3 kg，平均（27.44±5.26）kg。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

两组均予以常规药物治疗，包括调节神经功能、营养脑细胞等。

1.2.1 单一组 予以TOT干预，训练项目包括坐起、站起、行走、爬行、翻身、头部控制、坐位保持、坐位平衡、站位平衡等，康复师选择患儿适合的项目进行训练，观察患儿运动表现，找出异常之处，并结合实际需求，制定具体任务，如画画、喝水、投币、吃饭等，任务难度不宜过高，以患儿稍加努力能做到为宜，将任务作为导向引导患儿进行康复训练，将患儿家属纳入训练过程，帮助患儿加强练习，30 min/次，2次/d，共3个月。

1.2.2 联合组 在单一组基础上予以rTMS干预，仪器选用武汉依瑞德医疗设备新技术有限公司提供的YDR CCY-Ⅰ型磁场刺激仪，刺激模式选择治疗模式，刺激部位为脑部皮质运动区，刺激频率设置为 5 Hz，刺激强度设置为 200～400 Gs，持续刺激时间为2 s，每次间隔10 s，共重复100次，患儿取坐位，若难以保持坐姿，由家属抱在怀中，交替刺激两侧皮质运动区。5次/周，20 min/次，治疗3个月。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 运动功能 使用GMFM评定两组治疗前及治疗3个月后运动功能，包括坐位能区（0～60分）、卧位与翻身能区（0～51分）、爬和跪能区（0～42分）、行走与跑跳能区（0～72分）、站立位能区（0～39分）5个项目，得分与运动功能成正比[5-6]。

1.3.2 语言功能 使用儿童语言发育迟缓检查评价法（S-S法）评定两组治疗前及治疗3个月后语言功能，包括语言理解（0～100分）、表达功能（0～100分）2个项目，得分与语言功能成正比[7-8]。

1.3.3 临床疗效 根据粗大运动功能测试量表（GMFM）评估两组治疗3个月后疗效。显效：GMFM评分提高＞20%；有效：GMFM评分提高6%～20%；无效：GMFM评分提高＜6%[9]。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组运动功能比较

治疗前，两组坐位、卧位与翻身、爬和跪、行走与跑跳、站立位能区评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05），治疗3个月后，两组坐位、卧位与翻身、爬和跪、行走与跑跳、站立位能区评分均升高，且联合组坐位、卧位与翻身、爬和跪、行走与跑跳、站立位能区评分均高于单一组（P＜0.05），见表1。

表1 两组运动功能比较[分，（±s）]

表1 两组运动功能比较[分，（±s）]

*与本组治疗前比较，P＜0.05。

时间 组别 坐位能区 卧位与翻身能区 爬和跪能区 行走与跑跳能区 站立位能区治疗前 联合组（n=42） 28.31±2.45 34.50±3.08 19.35±1.73 22.48±2.23 18.98±2.31单一组（n=39） 29.04±2.78 35.38±3.46 20.02±2.05 23.27±2.68 19.76±2.76 t值 1.256 1.211 1.594 1.446 1.383 P值 0.213 0.230 0.115 0.152 0.171治疗3个月后 联合组（n=42） 36.69±3.82* 44.67±4.69* 27.37±3.24* 51.24±5.06* 30.88±4.26*单一组（n=39） 33.14±3.15* 38.22±3.91* 23.26±2.64* 43.18±2.73* 26.11±3.24*t值 4.543 6.695 6.230 8.824 5.639 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 两组语言功能比较

治疗前，两组语言理解与表达功能评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗3个月后，两组语言理解与表达功能评分均升高，且联合组语言理解与表达功能评分均高于单一组（P＜0.05），见表2。

表2 两组语言功能比较[分，（±s）]

表2 两组语言功能比较[分，（±s）]

*与本组治疗前比较，P＜0.05。

组别 语言理解表达功能治疗前 治疗3个月后 治疗前 治疗3个月后联合组（n=42） 46.26±6.17 57.72±9.50* 35.79±4.03 46.62±5.13*单一组（n=39） 48.30±6.68 52.63±7.46* 36.81±4.56 41.01±4.86*t值 1.429 2.668 1.068 5.044 P值 0.157 0.009 0.289 ＜0.001

2.3 两组临床疗效比较

治疗3个月后，联合组治疗总有效率（92.86%）高于单一组（76.92%）（P＜0.05），见表3。

表3 两组临床疗效比较[例（%）]

3 讨论

CP的诱发因素众多，主要与早产、围产期脑部缺氧、缺血造成的脏器与神经系统发育不完全相关[10]。康复锻炼是治疗CP重要手段，TOT是在特定任务环境中融入运动训练，制定适当目标，并分阶段调整训练难度，激发患儿训练动机，刺激肌肉收缩，同时给予患儿内外部反馈，达到改善运动控制的训练方式[11]。但临床实践指出，TOT具有耗精力、耗时、内容枯燥等不足，对于部分患儿来说总体疗效欠佳[12]。伴随医疗技术与仪器的不断成熟，物理疗法在CP的治疗中得到广泛应用。rTMS属神经刺激技术，借助磁场产生的感应电流，刺激深处脑部组织，改变神经细胞兴奋性，影响神经细胞代谢及其功能，从而影响脑功能区，应用于脑功能障碍疾病收益显著[13]。

王黎帆等[14]研究结果显示，采用rTMS治疗CP效果肯定，利于恢复患儿运动功能、语言功能、社交功能。本研究中，治疗3个月后，联合组治疗总有效率（92.86%）高于单一组（76.92%）（P＜0.05），坐位、卧位与翻身、爬和跪、行走与跑跳、站立位能区评分均高于单一组（P＜0.05），可见rTMS联合TOT治疗CP效果显著，可促进患儿运动功能改善。这是由于TOT将康复训练内容与日常生活中功能性动作结合，设置特异性任务，通过完成具体任务，可提高中枢神经系统网络活性，促进脑功能重塑，且能增加骨骼肌含量，改善肌力、运动协调性，减轻运动功能障碍，rTMS可防止健侧大脑皮层过度兴奋，减轻其对患侧大脑皮层的抑制，提升患侧大脑皮层兴奋度，从而平衡双侧大脑皮层兴奋度，利于提高中枢神经系统适应力、修复力，促进运动功能恢复，二者联用可发挥协同作用，更好地改善患儿运动功能。颞叶、额叶是言语表达、听觉理解区，rTMS通过刺激颞叶与额叶皮质，能激活该区域有关功能[15-17]。故本研究显示，治疗3个月后，联合组语言理解与表达功能评分均高于单一组（P＜0.05），提示rTMS联合TOT不仅能促进CP患儿运动功能发育，还能改善语言功能。

综上所述，rTMS联合TOT治疗CP患儿能改善运动与语言功能，临床效果突出，加之rTMS无创、无痛的特点，易于患儿接受，可在临床大力推广。但此次研究存在不足之处，即观察时间仅3个月、选取病例数较少、单中心研究，故有待进行大样本、多中心、长时间的临床试验，进一步证实rTMS在CP患儿中的效用。