B超引导下膝关节后囊间隙阻滞联合收肌管阻滞应用于全膝关节置换术患者中的效果

王猛全 林月娥

目前临床上治疗膝关节病变的主要手段为全膝关节置换术（TKA），其可以有效改善患者关节功能，缓解疼痛，从而使患者生活质量也得到有效改善[1-2]。但是TKA手术需要进行截骨、安装假体等复杂操作，可对患者膝关节周围组织造成较大创伤，从而引起术后剧烈疼痛，若未进行有效干预，可影响术后关节功能康复和神经可塑性，甚至可发展为慢性疼痛，同时还可增加患者心脑血管等病变发生风险，出现认知障碍等表现，最终可导致手术治疗效果受到影响[3]。因此有效镇痛措施对于TKA患者的治疗效果极为重要，超声引导下神经阻滞方式为临床常用镇痛方法，其能有效提高操作精确性，降低对周围组织损伤，从而减少并发症，因此在临床中应用较广。而针对TKA患者的术后镇痛，有研究表明可采用超声引导下收肌管阻滞（ACB）进行干预，其主要作用于隐神经，可以有效改善术后疼痛程度，且对患者肌力影响较低，从而可促进患者早期康复[4]。但是由于膝关节后部主要受坐骨神经支配感觉神经，因此ACB无法有效缓解患者膝关节后部产生的疼痛。而有研究表明B超引导下膝关节后囊间隙阻滞（IPACK）有助于改善患者术后膝关节后方疼痛[5]，故本研究主要观察B超引导下IPACK联合ACB应用于TKA患者中的效果与安全性，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取德化县医院2019年11月-2021年10月进行TKA的60例患者为研究对象，纳入标准：（1）存在TKA手术指征；（2）单侧首次接受TKA手术；（3）美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：（1）膝关节存在恶性肿瘤病史、手术史；（2）存在膝关节外伤、下肢神经或肌肉原发病变；（3）存在神经阻滞局部麻醉相关禁忌证；（4）存在意识障碍或者精神类疾病，无法正常进行交流；（5）心肝肾等重要脏器存在病变或者凝血功能障碍。采用随机数字表法将纳入患者随机分为对照组和联合组，每组30例。对照组男17例，女13例；年龄40～60岁，平均（48.26±1.32）岁；体重指数（BMI）为 20.05～26.71 kg/m2，平均（23.17±2.08）kg/m2；ASA分级：Ⅰ级11例，Ⅱ级12例，Ⅲ级7例；手术时间85.47～103.37 min，平均（94.13±6.83）min。联合组男16例，女14例；年 龄 40～61岁，平 均（48.54±1.49） 岁；BMI 20.18～27.43 kg/m2，平 均（23.37±2.21）kg/m2；ASA分级：Ⅰ级13例，Ⅱ级11例，Ⅲ级6例；手术时间 84.28～105.47 min，平均（95.02±6.25）min。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究经院伦理委员会批准通过，患者及家属自愿参加研究并签署知情同意书。

1.2 方法

两组患者均先予以血压、血氧饱和度及心电图监测，同时将周围静脉开放。先通过静脉注射的方式输入丙泊酚中/长链脂肪乳注射液（四川国瑞药业有限责任公司，国药准字 H20194010）1.5～2.5 mg/kg、枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字 TD20140033）0.5 μg/kg及顺式阿曲库铵（生产厂家：浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字：H20090202）0.15～0.20 mg/kg进行麻醉诱导，然后插入喉罩进行机械通气，并在手术过程中向患者输入注射用盐酸瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197）0.05～0.25 μg/（kg·min）和七氟醚（上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20070172）1.5%～2.5%维持麻醉，可间断注射顺式阿曲库铵，手术全程维持全身麻醉，使患者心率和血压波动不低于基础值的80%。

对照组在此基础上进行B超引导下ACB，采用高频超声探头，将频率调节为6～15 MHz，并将ACB穿刺点定于髂前上棘和髌骨内上极两者连线的中下1/3处，通过移动探头使缝匠肌、股内侧肌、长收肌及收肌管和股动脉等组织逐一被清晰显现，然后将穿刺针短轴平面内穿入，并到达收肌管，通过穿刺针注入0.3%盐酸罗哌卡因注射液（生产厂家：瑞阳制药股份有限公司，国药准字H20183152）25 ml，并借助超声确保药液均匀渗透收肌管。联合组在对照组基础上进行B超引导下IPACK，将高频超声探头移置于腘窝中央股骨髁近端显影显示，并延续为股骨干的区域上方，从而清晰显现腘动脉、膝关节后囊，然后将穿刺针从短轴平面以后内向前外的方向进入，并绕过腘动脉所在层面到达膝关节后囊表面，通过穿刺针输入30 ml 0.3%盐酸罗哌卡因，并借助超声确保药液均匀渗透膝关节后囊表面。手术完成后立即将静脉自控镇痛泵取代喉罩，镇痛方案为将舒芬太尼2 μg/kg、地佐辛注射液（南京优科制药有限公司，国药准字H20193318）10 mg和枸橼酸托烷司琼注射液（江西东抚制药有限公司，国药准字H20100061）10 mg以0.9%氯化钠注射液稀释成100 ml，以2 ml/h的速度通过镇痛泵输入，追加剂量为2 ml/次，锁定时间为30 min。术后若患者疼痛视觉模拟评分（VAS）超过5分，可通过静脉注射的方式注入20～40 mg注射用帕瑞昔布钠（南京圣和药业股份有限公司，国药准字H20193422）进行镇痛补救。

1.3 观察指标及评价标准

（1）比较两组术后2、6、12、24 h静息状态下疼痛程度，通过VAS进行评估，其分值为0～10分，评分越高提示疼痛程度越高。（2）比较两组术后2、6、12、24 h运动状态下疼痛程度，通过VAS进行评估。（3）比较两组术后12、24、48、72 h膝关节活动度，使用量角器进行测量。（4）比较两组术后12、24、48、72 h股四头肌肌力，使用徒手肌力法进行检测，检测结果共分为5级，具体表现为，1级：肌肉无任何收缩反应；2级：肌肉可收缩但无法使关节移动；3级：可抗下肢重力，但无法抗阻力；4级：既可抗下肢重力，也可抗一定阻力；5级：可抗较大程度阻力运动。（5）比较两组术后康复情况，即比较两组术后首次镇痛补救时间、补救镇痛次数、首次下床时间及住院时间。

1.4 统计学处理

通过SPSS 22.0完成研究数据的统计学处理和分析，计量资料均以（±s）表示，并完成t检验；计数资料以率（%）表示，并完成χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组在术后静息状态下疼痛程度比较

联合组术后2、6、12 h静息状态下VAS评分均显著低于对照组（P＜0.05）；两组术后24 h静息状态下VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组术后2、6、12、24 h静息状态下疼痛程度比较[分，（-x±s）]

2.2 两组在术后运动状态下疼痛程度比较

联合组术后2、6、12 h运动状态下VAS评分均显著低于对照组（P＜0.05）；两组术后24 h运动状态下VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组术后2、6、12、24 h运动状态下疼痛程度比较[分，（-x±s）]

2.3 两组术后膝关节活动度比较

联合组术后12、24、48 h膝关节活动度均显著大于对照组（P＜0.05）；但两组术后72 h膝关节活动度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组术后12、24、48和72 h膝关节活动度比较[°，（±s）]

表3 两组术后12、24、48和72 h膝关节活动度比较[°，（±s）]

组别 12 h 24 h 48 h 72 h对照组（n=30） 85.62±10.35 89.67±10.51 106.85±8.24 119.55±9.37联合组（n=30） 95.23±11.48 98.76±10.33 115.59±8.68 121.98±10.56 t值 3.405 3.379 3.400 0.943 P值 0.001 0.001 0.001 0.280

2.4 两组术后股四头肌肌力比较

联合组术后12、24、48 h股四头肌肌力均显著大于对照组（P＜0.05）；但两组术后72 h股四头肌肌力比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组术后股四头肌肌力比较[级，（±s）]

表4 两组术后股四头肌肌力比较[级，（±s）]

组别 12 h 24 h 48 h 72 h对照组（n=30） 2.28±0.92 3.26±0.58 3.42±0.37 4.33±0.26联合组（n=30） 4.02±0.41 4.17±0.43 4.26±0.31 4.37±0.21 t值 9.462 6.903 9.532 0.656 P值 0.000 0.000 0.000 0.515

2.5 两组术后康复情况比较

联合组术后首次镇痛补救时间、补救镇痛次数及首次下床时间均显著优于对照组（P＜0.05）；但两组住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 两组术后康复情况比较（±s）

表5 两组术后康复情况比较（±s）

组别 术后首次镇痛补救时间（min） 补救镇痛次数（次） 首次下床时间（h） 住院时间（d）对照组（n=30） 435.94±70.88 2.67±0.81 29.42±6.88 6.23±1.55联合组（n=30） 602.79±98.33 1.03±0.65 16.37±3.59 5.68±1.22 t值 7.539 8.649 9.211 0.693 P值 0.000 0.000 0.000 0.491

3 讨论

TKA为临床上治疗膝关节病变患者的主要手段，具有安全、有效等优点，但由于手术操作较为复杂，可对患者造成较大手术创伤，因此在术后可引起较为剧烈的疼痛不适感，从而影响患者术后关节功能恢复[6]。故有效的镇痛干预措施对于改善TKA患者术后疼痛、促进康复等具有重要意义。而本研究主要观察B超引导下IPACK联合ACB应用于TKA患者中的效果与安全性。

研究结果显示，联合组在术后2、6、12 h静息及运动状态下VAS评分均显著低于对照组（P＜0.05），结果表明IPACK联合ACB对于TKA患者术后镇痛效果更佳。分析其原因为收肌管是由长收肌、缝匠肌、股内侧肌及大收肌共同围成，因此向该区域输入药液进行神经阻滞可以对股内侧肌神经和膝关节周围大部分隐神经、皮神经、闭孔神经后支及少数前支发挥区域镇痛控制效果，从而可以有效缓解患者术后疼痛程度[7]。但是ACB向膝关节深部渗透作用有限，因此对于膝关节的深部神经阻滞效果不佳，从而可导致患者术后膝关节后部区域仍可产生疼痛，影响关节的伸展训练和早期恢复[8]。而IPACK对于腓总神经、胫神经及闭孔神经后支在腘窝区域的关节分支发挥阻滞作用，从而可对膝关节后部产生镇痛效果[9-10]。因此在TKA手术中联合应用IPACK和ACB，可以有效扩大对患者膝关节区域的镇痛范围，从而增强对患者的镇痛效果。研究结果显示，联合组术后12、24、48 h膝关节活动度及股四头肌肌力均显著大于对照组（P＜0.05），结果表明IPACK联合ACB应用于TKA患者更有利提高术后早期膝关节活动度，减轻对患者股四头肌肌力的影响。分析其原因为ACB可有效为患者膝关节前部和内侧提供镇痛作用，且其在B超引导下进行，可以更为准确地将药物注入收肌管内，因此在对股神经发挥阻滞作用时能降低对股四头肌肌力的影响。而IPACK在B超引导下可以较为精确地对膝关节后部的感觉分支发挥阻滞作用，从而可降低对胫、腓总神经运动分支的影响，因此B超引导下IPACK与ACB联合既可以有效增强对患者早期镇痛效果，促进患者早期康复训练效果，从而有效提高患者术后早期关节活动度，同时也能减轻对患者肌力的影响[11-12]。研究结果还显示联合组术后首次镇痛补救时间、补救镇痛次数及首次下床时间均显著优于对照组（P＜0.05），结果进一步表明IPACK联合ACB应用于TKA患者能有效增强对患者的镇痛作用，从而能有效促进患者术后关节康复练习，提高康复效果。ACB与IPACK作为神经阻滞镇痛方式，在B超引导下既能较为准确地对患者膝关节区域感觉支配神经发挥阻滞作用，并且对周围运动支配神经影响较低，因此可有效促进患者术后康复活动，降低术后补救镇痛措施使用率，缩短术后康复时间和住院时长。

综上，B超引导下IPACK联合ACB应用于TKA患者，通过对患者股神经、腓神经等感觉支配神经有效发挥阻滞作用，从而缓解患者术后疼痛，促进患者术后早活动、早康复及早出院。