ICU 成人病人动脉导管维护的循证实践

李均凤，沈 锋，黎张双子，卢海霞，吴 柔，韩 樱，*

1.贵州医科大学护理学院，贵州 550025；2.贵州医科大学附属医院

外周动脉导管置管是危重症病人诊疗、护理过程中必备的监测工具[1]，常用于有创血压监测和动脉血标本采集等[2]。研究显示，接近70%的危重病人在其诊疗过程中留置了动脉导管[3]。尽管留置动脉导管可为医务人员提供病人准确、实时的血压数值，为治疗提供可靠依据[4]，但因其是侵入性操作，操作不当也会为病人带来导管相关性血流感染等并发症[5-6]，影响病人预后。因此，如何安全使用动脉导管，减少其在使用过程中的并发症，值得研究。目前，虽有关于动脉导管维护的最佳证据[7]，但对贵州省6 所医院的重症监护室（ICU）护士调查结果发现，护士对动脉导管护理大多根据护理常规或护理经验，仅少部分护士依据最佳证据，提示证据临床应用不充分。袁翠等[8]调查结果显示，北京市三级医院ICU 护士对动脉导管护理实践不一，护理质量有待提高，尚未形成统一标准与规范。因此，本研究以JBI 临床证据实践应用模式（Joanna Briggs Institute model of evidence-based healthcare）为理论框架，通过检索ICU 成人病人动脉导管维护的最佳证据，并进行证据转化，旨在降低ICU 成人病人动脉导管并发症的发生率，提高动脉导管护理质量。

1 资料与方法

1.1 确定循证问题 根据PIPOST 原则确定循证问题，应用证据人群（population，P）：ICU 成人病人；干预措施（intervention，I）：基于循证的动脉导管维护系列措施，包括敷料更换、传感器系统、冲洗系统及拔管时机；应用证据的专业人员（professional，P）：ICU 护士；结局指标(outcome，O)：皮肤青紫率、堵管率以及导管相关性血流感染发生率；证据实施场所(setting，S)：某三级甲等医院综合ICU，实际开放床位29 张；证据类型（type of evidence，T)：临床决策、指南、证据总结等。

1.2 组建循证实践小组 小组由8 名成员组成，包括ICU 科主任1 名（具有循证医学学习背景），负责项目指导；ICU 科护士长1 名（具有循证护理学学习背景），负责临床质量审查；ICU 临床带教1 名（具有循证护理学学习背景）；ICU 护士长2 名（具有循证护理学学习背景），负责临床资料收集和审查指标的落实；在读研究生3 名（具有循证护理学学习背景），负责证据检索与资料审查、分析。

1.3 证据获取 在加拿大安大略护理学会、英国国家临床优化研究所、国际指南图书馆、苏格兰学院间指南网、Up To Date、CINAHL、EMbase、PubMed、乔安娜布里格斯研究所数据库、中国知网、万方数据库，以英文检索词：“arterial catheterizations/peripheral arterial catheterizations”“arterial line”“blood gas analysis”“arterial blood pressure/invasive blood pressure”“intravascular catheter related infection/CRBSI/CLABSI”，中文检索词：“导管相关性血流感染""连续动脉血压/有创血压”“血气分析”“动脉穿刺”“动脉穿刺置管、桡动脉置管”，检索ICU 成人病人动脉导管维护相关证据。纳入标准：研究人群为ICU 成人病人；研究内容为所有与动脉导管维护相关护理内容明确的建议或推荐；文献类型主要为二次研究，如临床决策、指南及专家共识等。排除标准：无法获取全文或无参考文献的研究；翻译或改编的指南。经筛选最终纳入了12 篇文献[9-20]，其中包括指南1篇[9]、临床决策1篇[11]、证据总结8篇[13-20]、专家共识2 篇[10,12]。纳入文献一般资料见表1。

表1 纳入文献一般资料

1.3.1 质量评价 临床决策、证据总结将追溯该文献的原始参考文献进行对应的质量评价。系统评价使用多维系统评价评估工具(Assessment of Multiples Systematic ReviewⅡ，AMSTARⅡ)[21]进行评价，专家共识/意见使用JBI 的评价标准(2016)进行评价。临床实践指南使用英国2012 年更新的临床指南研究与评估系统Ⅱ(Appraisal of Guide1ines for Research &Eva1uationⅡ,AGREEⅡ)[22]进行评价。最终提取9 个方面，共21 条证据。见表2。

表2 ICU 成人病人动脉导管维护证据总结

（续表）

1.3.2 审查指标及审查方法制订 在最佳证据基础上，经过循证实践小组讨论，为每条证据制订相应的质量审查指标及其审查方法。见表3。

表3 动脉导管维护最佳证据临床审查指标及审查方式

1.4 循证实践方案的应用

1.4.1 研究对象 选取贵州省某三级甲等医院2021 年3 月—5 月入住综合ICU 需留置动脉导管的病人。纳入标准：①年龄≥18 岁；②入住ICU，需留置动脉导导管者；③入住ICU 时间≥24 h。排除标准：①带导管入科者；②导管留置时间≤24 h。将综合ICU 的A、B、C区编号为1，2，3，分别放进同规格不透明的密闭信封中抽签决定试验组和对照组。结果，C 区为试验组，A区为对照组。样本量计算：参考随机对照试验两独立样本率的比较，查阅文献[25]皮下出血率对照组为33.33%，试验组为9.89%，运用PASS 软件计算出两组各68 例，加上20%样本丢失率得出每组各85 例。最终纳入成人留置动脉导管病人，对照组165 例，试验组113 例，两组病人性别、年龄、住ICU 时间和转入时急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ）差异均无统计学意义（P＞0.05），说明两组病人基线资料均衡，具有可比性。本研究已通过贵州医科大学伦理委员会批准（批准号：2020-206），所有病人均知情同意。

1.4.2 干预方法

1.4.2.1 基线调查 选取综合ICU 的C 区25 名护士作为基线审查对象以评价其动脉导管维护循证知识及实践情况。内容包括动脉导管敷料更换、传感器系统、压力监测系统、冲洗系统、拔管时机等。自行设计ICU成人病人动脉导管实践审查指标，收集ICU 护士质量审查指标落实情况，已执行在表格上“是”的方框内打钩，未执行在“否”的方框内打钩，并注明原因。通过调查ICU 护士维护知识得分为（8.76±1.48）分（总分为22 分），护士各执行率为导管标识100.00%、皮肤消毒94.56%、无菌技术91.84%、敷料选择及更换45.58%、传感器系统27.89%、压力监测系统10.20%、拔管时间18.37%，其中冲洗系统最低，为4.76%。

1.4.2.2 障碍因素分析及实践变革 根据基线审查结果分析护士证据执行的障碍因素，并由循证小组进行讨论，发现障碍因素并提出以下对策。障碍因素1：护士更换敷料时未佩戴无菌手套或清洁手套，缺乏相关知识；行动对策：对护士进行相关循证知识培训，由各班小组长进行监督。障碍因素2：护士因该医疗用品为病人自费项目，因考虑费用问题96 h 未更换传感器；行动对策：与病人及家属进行沟通，向其交代96 h 更换传感器的利弊，家属表示理解。障碍因素3：因现科室冲洗液容量为250 mL，导致无法维持96 h，故护士96 h未冲洗装置；行动对策：将冲洗液容量更换为500 mL。障碍因素5：因科室暂无相应的压力测量装置，导致冲洗液无法严格控制维持在300 mmHg；行动对策：从科室层面采购冲管液加压袋，并每日测量其压力，从而保证其压力值。障碍因素4：因医生参与度不高、护士缺乏相关知识导致无法每日对保留动脉导管的必要性进行评估，尽早拔除；行动对策：本研究获得科室主任支持，调动了医生的积极性促进了医护合作，参与循证实践，并对医护人员进行拔管知识的培训。

1.5 循证实践 于2021 年3 月—5 月，循证小组根据阻碍因素实施相应实践变革，进行临床质量改进，将变革后最佳证据应用于临床实践。科室护士长及带教老师负责监督以及填写ICU 成人病人动脉导管维护实践审查指标表。试验组在外周动脉动脉导管维护护理常规基础上，应用经实践变革后的最佳循证证据；对照组仅采用常规动脉导管维护措施：肝素生理盐水每小时用量＜3 mL，并每隔2 h 配置更换1 次；每日检查穿刺部位及周围皮肤情况有无感染，使用无菌敷料至少72 h 更换1 次，使用无菌纱布敷料每日更换，穿刺部位发生渗液、渗血及敷料松动、污染、完整性受损时应立即更换；监测过程中密切观察穿刺侧肢体末梢循环情况，如出现肢端缺血表现应立即拔除动脉导管；动脉导管常规留置时间＜72 h，病人循环稳定应尽早拔除动脉导管；护理过程中严格执行无菌操作。

1.5.1 质量控制 在护理部循证团队的监督和指导下，由护士长和带教老师先对各班次小组长进行集中培训和逐一考核，确保各组长能够完全掌握循证项目内容。之后面向所有C 病区护士开展两次相同内容的培训，保证上、下夜班的护士至少能参加1 次完整培训，同时委托各组小组长进行培训后床旁操作和答疑，项目开展过程中护士可随时通过微信群与循证实践小组进行沟通咨询。由护士长每日晨会时对护士进行相关知识提问、科主任每日查房时不定期抽查护士知识与实践，再由科护士长、护士长及医院感染控制护士组成质控小组，每日不定时对护士进行抽查与考核，以反映护士的真实情况。

1.5.2 审查指标 ①动脉导管堵管率：（证据实施期间纳入的发生堵管的病人/证据实施期间纳入病人的总人数）×100%。②动脉导管意外拔管率：（证据实施期间纳入的发生意外拔管的病人/证据实施期间纳入病人的总人数）×100%。③动脉导管皮肤青紫率:（证据实施期间纳入的发生皮肤青紫的病人/证据实施期间纳入病人的总人数）×100%。④动脉导管肢端缺血率：（证据实施期间纳入的发生肢端缺血的病人/证据实施期间纳入病人的总人数）×100%。⑤动脉导管血流相关感染率：（证据实施期间纳入的发生动脉导管血流相关感染的病人/证据实施期间纳入病人的总人数）×100%。⑥护士对ICU 成人动脉导管维护的最佳证据执行情况。

1.6 统计学方法 采用IBM SPSS Statistics 22.0 软件进行统计学分析。对于护士证据应用的依从性、堵管率等定性资料采用频数、百分比（%）进行描述，两组间率的比较采用χ²检验或Fisher 确切概率法。护士知识问卷得分情况等用均数±标准差（±s）进行描述，两组间样本均数的比较用t检验或秩和检验中的Manna-WhitneyU检验。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 ICU 护士动脉导管维护知识知晓情况 证据应用后ICU 护士维护知识由（8.76±1.48）分提高至（17.52±1.12）分，差异具有统计学意义（P＜0.001）。

2.2 ICU 护士动脉导管维护知识执行率 指标2～指标8 均提高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 证据应用前后护士执行审查指标情况

2.3 证据应用后两组ICU 成人病人动脉导管并发症发生率比较（见表5）

表5 证据应用后两组动脉导管并发症发生率比较 单位：例

3 讨论

3.1 最佳证据应用可降低动脉导管堵管的发生率 本研究通过循证的方法，总结ICU 成人病人动脉导管维护最佳证据，并对证据进行失效模式与效应分析，制定审查指标进行临床变革，评价证据应用后的变革效果。证据应用后，试验组病人动脉导管堵管发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。ICU病人病情重、血管条件差、穿刺难度大，一旦发生堵管将会导致动脉导管无法使用而重新穿刺，增加血管损伤及反复穿刺为病人带来的痛苦，并进一步导致穿刺困难，形成恶性循环。传感器和冲管系统是保持动脉导管通畅的两个主要因素[23]。堵管的发生与冲管液的选择有关，根据病人有无肝素禁忌选择合适的冲管液，既不会损伤病人凝血功能，也不会增加堵管的风险。但目前暂无统一推荐的冲管液，Robertson-Malt 等[24]系统评价指出，暂无高质量证据支撑肝素盐水维持动脉导管通畅性的作用，未来需要进一步研究以更好地指导临床实践。本研究两组病人均未发生导管相关性血流感染，有研究显示，置管2 周后导管更容易发生细菌定植[25]；其次，导管相关性血流感染也与严格的无菌操作有关。试验组不常规更换导管，每日评估病人病情，当病人无须治疗时拔除，缩短了导管留置时间，且在置管时进行严格的无菌操作，采取最大的无菌屏障，因此未发生导管相关性血流感染。但也有可能与动脉导管相关性感染率被低估，未采样进行检验有关[26]。

3.2 最佳证据应用不会导致病人肢端缺血与皮肤青紫的发生 ICU 病人管道多，常会使用保护性的身体约束来减少病人非计划拔管[27]。动脉导管多数留置于病人桡动脉或足背动脉[28]，因其管路较长当病人躁动时，很容易导致动脉导管的意外拔管。目前对于动脉导管暂无明确拔管时间。证据推荐，护士应每日评估病人，当病人不需要导管治疗时，应拔除[29]。郭汉画等[30]通过循证实践，延长了动脉测压导管的留置时间，并且未增加动脉导管并发症的发生；虽试验组意外拔管率高于对照组，但自身前后对比，试验组意外拔管率有所下降。也可能与病人置管身体约束后烦躁、出汗导致敷料固定不牢有关[31]。肢端缺血是动脉导管留置过程中较严重的并发症，一旦发生可能会导致病人肢端坏死面临截肢，严重影响病人生存质量。本研究将最佳证据进行临床实践，通过对护士进行知识培训，循证小组人员进行监督，加强了护士对动脉导管的关注度。在操作前护士对病人进行侧肢血流的评估，确保血供充足，操作后每日评估病人，当不需要导管时早日拔管，规范了护士的动脉导管的护理行为，减少了病人肢端缺血的发生。

3.3 最佳证据应用可提升护士循证知识掌握程度及规范护理行为 美国《血管内导管相关感染预防指南》提出，对护士进行知识培训是预防导管相关性感染的首要措施，护士相关知识掌握程度与导管相关性血流感染直接相关[32]。虽护士每日维护动脉导管，但调查指出，护士对证据与动脉导管临床操作不一致部分知识掌握程度较低[23,33]。本研究遵照循证护理方法，将最佳证据进行临床转化，制作标准化的动脉导管维护流程，对ICU 护士进行针对性的培训，制作动脉导管操作流程图挂于每个病人床边，方便护士查看、操作。经培训后，护士动脉导管维护知识得分提高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。表明证据应用可提高护士循证知识，为动脉导管护理提供科学依据，改善护理质量。

4 小结

本研究将ICU 成人病人动脉导管维护最佳证据进行临床应用后，提高了动脉导管护理质量及护士循证知识，降低了试验组病人动脉导管堵管发生率，同时不会导致病人肢端缺血、皮肤青紫和导管相关性血流感染的发生，可为今后制定动脉导管统一规范提供参考依据。但对于导管并发皮肤青紫、肢端缺血、导管相关性血流感染事件，仍需进一步研究。