麻醉恢复室内病人术后谵妄发生的影响因素分析

贾鹏云，陈 佳，张伟业，王利利，郭锦丽，原大江

山西医科大学第二医院，山西 030000

尽管谵妄是一种常见的疾病，可能带来住院病人死亡率上升、长期认知能力下降、丧失自主能力等严重后果，但目前仍然没有得到充分的认识、理解和管理[1-4]。谵妄不仅危及病人躯体健康，对其本人和亲属也会带来心理困扰。另外，谵妄也严重影响短期或长期的术后转归,例如住院时间延长、需要更高级别的护理[5-7]。有证据表明，谵妄可对病人造成远期影响，比如大脑功能失调、术后认知功能障碍（POCD）[8-10]。医院内发生谵妄的风险因素包括年龄、神经系统疾病、急诊手术和某些手术过程等[11-16]。现有报道对术后谵妄（postoperative delirium，POD）的发生率有较大差异，某些特定人群的发生率高达80%[17]。目前，POD 数据多来源于重症监护室（ICU）、老年病人、心脏手术或关节术后病人，但对于刚经历麻醉及手术过程且病种多元化的麻醉恢复室内（PACU）病人发生POD 的研究较少[18-20]。本研究对5 215 例择期手术后驻留PACU的病人进行谵妄发生率调查及其影响因素分析，旨在了解PACU 内发生POD 的流行病学特征，为临床预防POD 提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取山西医科大学第二医院2019 年9 月1 日—2020 年8 月30 日的5 215 例术后病人。排除标准：神经外科的非心脏手术后转入PACU 的成人病人。本研究得到山西医科大学伦理委员会批准（批准号：2019YX252）。

1.2 调查内容 所有研究对象的POD 评估使用谵妄筛查量表（NU-DESC）[21]和镇静程度评估表（RASS），评估时点均为病人从手术室进入PACU 即刻（T1）和从PACU 转往外科住院病房的时刻（T2）。同时记录病人的美国麻醉医师协会（ASA）分级、PACU 停留时间、年龄、性别、手术种类/时长，以及麻醉类型和时间等信息。NU-DESC总分≥2分，同时RASS评分在-2～2 分的病人，视为存在排除镇静因素的POD。本次调查涵盖骨科、普外科、妇科、血管外科、泌尿外科和耳鼻喉科术后病人，对PACU 内发生POD 病人的临床处理由麻醉医师决定。PACU 内病人转出标准：病人呼吸状态正常；有维护和保护气道的能力；无需支持且可处于循环稳定状态，无明显出血；疼痛和恶心控制良好；无急需处理的外科并发症；脊髓麻醉后，感觉平面在T10以下。

1.3 麻醉管理 麻醉方式由麻醉医师确定。术前6 h禁食固体食物，2 h 禁食无渣液体。苯二氮䓬类药物、糖皮质激素类药物或抗胆碱类等术前用药的使用由麻醉医师决定。麻醉诱导和维持使用丙泊酚，术中镇痛使用芬太尼或瑞芬太尼，术后镇痛使用非甾体解热镇痛药物静脉给药。麻醉深度使用脑电双频指数（BIS）监测。

1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0 软件进行数据分析，符合正态分布的定量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；定性资料以例数、百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。运用条件Logistic回归并采用逐步回归筛选自变量，分析POD 的相关影响因素。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病人NU-DESC、RASS 评分情况 5 215 例病人中，T1 时刻NU-DESC 评分≥2 分者44 例，其中RASS评分≤-2 分或≥2 分者17 例，即排除镇静因素，发生POD 者27 例，发生率为0.52%。T2 时，NU-DESC 评分≥2 者2 例，其RASS 评分为0 分，排除镇静因素的POD 发生率为0.04%。具体见表1。

表1 病人NU-DESC、RASS 评分情况 单位：例

2.2 影响术后病人POD 发生情况的单因素分析 单因素分析结果显示，PACU 停留时长越长，病人发生谵妄的可能性越大（χ2=5.75，P=0.017），见表2。

表2 术后病人POD 发生情况的单因素分析 单位：例

2.3 POD 发生情况影响因素的病例对照研究 因发生POD 的研究对象较少，为进一步提高统计学检验效能，本研究将性别和年龄作为匹配因素进行了1∶4 匹配的病例对照研究，其中POD 组27 例，对照组108 例。结果显示，不同ASA 分级和PACU 停留时长差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 术后谵妄组和对照组麻醉及手术情况比较

2.4 影响POD 发生情况的多因素分析 以ASA 分级、麻醉前用药类型、麻醉方式、麻醉时长、手术时长、PACU 停留时长、手术类型（考虑到麻醉前用药类型、麻醉方式、麻醉时长、手术时长、手术类型对POD 发生有重要影响，故将其纳入）作为自变量，进行条件Logistic 回归分析，变量赋值见表4。结果显示，ASA 分级及PACU 停留时长是术后谵妄的相关危险因素。ASA 分级为2 级的病人发生POD 的风险是ASA 分 级 为1 级 的6.503 倍，ASA 分 级 为3 级 及 以 上的病人发生POD的风险是ASA分级为1级病人的7.754倍。见表5。

表4 赋值说明

表5 影响POD 发生情况的Logistic 回归分析

3 讨论

尽管医学文献对谵妄的描述史已逾千年，但直到现在，临床仍然无法适当地识别、评估或管理谵妄。谵妄的危险因素分为易感因素和诱发因素两类，常见的易感因素包括老年、痴呆（往往未得到临床确诊）、功能性残疾和合并症高疾病负荷。男性、视力和听力低下、抑郁症状、轻度认知障碍、实验室指标异常和酗酒与谵妄发生风险增高相关。最常报道的诱发因素包括药物（尤其是镇静催眠药和抗胆碱能药）、手术、麻醉、疼痛程度高、贫血、感染、急性疾病和慢性病急性加重[17]。

本研究针对择期手术后病人在PACU 内发生POD 进行流行病学调查，对POD 的判定采用了NU-DESC 评分[21]。相比国外相关研究[5-6,22]，本研究结果显示，在排除镇静因素后，PACU 内POD 发生率较低（T1 时0.52%，T2 时0.04%）。本研究中观察到较低的POD 发生率，其主要原因可能和病人来源有关。有报道老年骨科肿瘤病人在PACU 中的谵妄发生率接近50%[23]；还有报道在PACU 中使用NU-DESC 评估的谵妄发生率为25%，在其病人的ASA 分级中，75%的病人为1 级或2 级[13]。相比这些高风险人群，本研究对象状态相对较好，这个可反映在ASA 分级上：本研究中91.3%的病人ASA 分级为1 级或2 级。与Winter 等[21]研究相比（POD 发生率为4.3%），本研究结果显示更低的POD 发生率,也许与本研究的研究对象年龄相对较小以及排除镇静因素影响有关。

PACU 内病人的POD 评估更多情况下可能需面对那些定向力没有完全恢复或仍有轻度镇静的术后病人。因此，Haenggi 等[17]强调对术后谵妄的评估中，病人的镇静评分是其中重要的组成部分。一项对重症监护室（ICU）内病人的调查显示，如果仅使用谵妄评估量表（CAM-ICU）进行调查，53%的病人伴发谵妄，但如果排除镇静病人（RASS 评分-2 分或-3 分），谵妄发生率为31%[17]。本研究中，在NU-DESC 评分的同时记录了病人的RASS 评分，从结果来看，排除镇静因素后的谵妄发生率下降。考虑到全身麻醉后恢复初期病人本身即易处于谵妄状态，随着麻醉后的时间延长而谵妄的发生率也会随之下降[17]，本研究结果也证实了上述判断。值得注意的是，在本研究的全部病例中，排除镇静因素，病人T2 时刻的NU-DESC 评分≥2 分的只有2 例，意味着绝大多数入PACU 谵妄病人从谵妄状态中恢复，提示PACU 内发生的POD 大多数是迅速可逆的。

本次调查所涉及的不同手术类型病人POD 发生率比较差异无统计学意义。同样，麻醉前用药也对病人在PACU 内POD 的发生没有显著影响。本研究结果显示，病人ASA 分级和PACU 内停留时长是发生POD 的危险因素。关于ASA 分级，即病人自身的躯体健康状态是导致发生POD 的因素之一。本研究结果显示，发生POD 的病人PACU 停留时长显著长于没有伴发POD 的病人，而PACU 内停留时长取决于病人从手术及麻醉中恢复的时间，也就是说，手术和麻醉经历对病人的影响可能是导致病人发生POD 的因素之一。本研究结果中，发生POD 的病人麻醉时长和手术时长均长于未发生POD 的病人，但差异无统计学意义，分析认为这与本研究中较低的POD 发生率相关的样本量不足有关。类似的因素还有年龄，本研究中，75岁以上人群的POD 发生率为1.38%，明显高于75 岁以下人群的POD 发生率（0.48%），但差异无统计学意义。麻醉管理方面，相比在本研究中使用丙泊酚进行麻醉维持，Radtke 等[19]的研究中半数病人使用吸入麻醉药物维持，Neufeid 等[22]使用吸入麻醉维持者超过90%。无论全身麻醉还是区域麻醉，本质上都是通过药物阻断人体对外界刺激信号的感知，其本身对人体来说是一个非正常的生理过程。麻醉药物是否会对大脑功能造成近期或远期影响，一直以来都是学术界探讨或争议的课题。本研究结果提示，PACU 驻留时长是发生POD 的危险因素，但由于麻醉管理不在本次调查的控制程序内，所以尚不能对麻醉药物是否影响术后短期认知功能做出评论。

4 小结

本研究提示，PACU 内POD 发生率较低且多数是迅速可逆的，原因可能与PACU 内病人组成多样、择期手术病人相对健康，以及术后镇静的延续等多种因素有关。病人ASA 分级和PACU 停留时长是PACU 内发生POD 的危险因素。但本研究未做不同麻醉药物影响PACU 内发生POD 的病例对照分析，以及对病人的病史（诸如有无乙醇或药物滥用史）进行分层分析[24]。未来对上述因素的分析，有助于更全面地认识PACU 内POD 的流行病学特点。