脑出血术后病人肺部感染危险因素分析及风险预测模型构建

李景余，臧丽丽，吕慧静，孟庆慧

潍坊医学院护理学院，山东 261053

脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）又称出血 性脑卒中，是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血[1]。据调查，我国脑卒中病死率为106/10 万，居我国疾病死因首位[2]，其中脑出血占脑卒中比例高达17.1%～55.4%[3]，常表现为起病急骤、病情凶险，是致残率、死亡率最高的一种卒中亚型[4]。目前，脑出血治疗方法主要以手术为主，脑通过快速清除血肿，降低颅内压，最大限度地减轻对脑组织的损伤程度[5]。由于病人术后长期卧床，加之疾病本身及后续治疗的影响，肺部感染为脑出血术后最常见并发症，发生率为7%～22%[6]。研究表明，肺部感染后细菌毒素的损害及有效的气体交换降低，造成脑组织进一步缺氧及形成继发性损伤，延长住院时间，极大地影响了病人预后[7]。鉴于此，本研究拟分析脑出血术后病人临床资料，构建脑出血术后病人肺部感染风险预测模型，为临床医护人员提供临床实践参考，以预防和减少肺部感染的发生。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用回顾性研究的方法，选取2019 年1 月—2020 年12 月潍坊市某三级甲等医院的脑出血术后病人298 例作为研究对象。纳入标准：经CT 等检查确诊为脑出血；住院时间＞48 h；行手术治疗；入院时无肺部感染迹象。排除标准：血管畸形、肿瘤引起的脑出血；凝血机制障碍、出血倾向；严重肝、肾功能不全；妊娠哺乳期妇女。根据样本量应为因子数的5～10倍，本研究共24 个变量，因此样本量应为120～240 例，考虑到病人失访等各种因素，再适当增加20%的样本量，最终纳入病人298 例。根据7∶3 的比例将298 例脑出血术后病人随机分为模型组209 例和验证组89 例，模型组和验证组分别按是否发生肺部感染分为感染组和非感染组。肺部感染诊断标准：依据《医院感染诊断标准（试行）》[8]进行，病人出现以下5 项中任意3 项即可诊断：①出现咳嗽、脓痰或原有呼吸道症状加重；②体温≥38.5 ℃，血常规提示白细胞计数明显增高；③体格检查有干湿啰音或肺实变体征；④胸部X 线片呈炎性改变；⑤痰培养病原菌呈阳性。

1.2 观察指标 通过检索国内外文献并咨询相关专家，自制脑出血术后病人肺部感染危险因素调查表，内容包括：①人口统计学特征，包括性别、年龄、体质指数（body mass index，BMI）；②既往史及相关并发症，包括心脏病史、糖尿病病史、慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史、吸烟史；③入院时实验室资料，包括血小板、血红蛋白、血清钠、血清钾、活化部分凝血活酶时间、白细胞计数、血糖等；④围术期资料：住院时间、术前格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）、美国麻醉医师协会（ASA）分级、出血部位、平均动脉压、术前心率、麻醉时间、气管切开、留置胃管、机械通气时间等。

1.3 统计学方法 应用SPSS 20.0 对数据进行整理分析。符合正态分布的定量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；若资料不符合正态分布，则采用非参数检验；定性资料以例数、百分比（%）表示，比较采用χ2检验。将单因素Logistic 回归有显著性差异的变量纳入多因素Logistic 回归分析，得出肺部感染危险因素构建风险预测模型，并运用Hosmer-Lemeshow 检验评价模型的拟合优度，采用受试者工作 特 征(receiver operating characteristic，ROC)曲 线 及曲线下面积(area under the curve，AUC)检测该模型的预测效能。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响脑出血术后病人发生肺部感染的单因素分析 模型组209 例病人，发生肺部感染36 例，感染率为17.22%。模型组中感染组和非感染组病人在年龄、术前GCS 评分、ASA 分级、气管切开、术前心率＞100/min比例、留置胃管、白细胞计数、血糖、机械通气时间方面比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 脑出血术后病人肺部感染危险因素的单因素分析

（续表）

2.2 影响脑出血术后病人肺部感染的多因素分析 将在单因素分析中有统计学意义的变量纳入多因素Logistic 回归分析。脑出血术后病人肺部感染的多因素分析结果显示，术前GCS 评分（OR=2.394）、ASA 分级（OR=1.962）、留置胃管（OR=2.321）、白细胞计数（OR=1.709）、机械通气时间（OR=4.345）为脑出血术后病人肺部感染的独立危险因素（均P＜0.05）。变量赋值见表2，多因素分析结果见表3。根据多因素Logistic 回归分析结果，得到脑出血术后病人发生肺部感染的风险预测模型：Logit（P）=-3.591+0.873×术前GCS评分+0.674×ASA分级+0.842×留置胃管+0.536×白细胞计数+1.469×机械通气时间。

表2 变量赋值表

表3 脑出血术后病人肺部感染的多因素Logistic 回归分析

2.3 脑出血术后病人肺部感染风险预测模型预测效果分析 采用Hosmer-Lemeshow 检验和ROC 曲线验证模型的拟合优度和区分度。经Hosmer-Lemeshow检验，χ2=6.889，P=0.549，提示模型拟合优度良好；根据预测模型公式计算得出，ROC 曲线下面积为0.748[95%CI(0.664,0.833)，P＜0.001]，说明模型预测的真实度较好，见图1。ROC 曲线的约登指数为0.462，灵敏度为0.861，特异度为0.601。

图1 脑出血术后病人肺部感染模型组ROC 曲线

2.4 脑出血术后病人肺部感染风险预测模型的验证 89 例验证组脑出血术后病人，本模型预测15 例病人发生肺部感染，74 例病人未发生肺部感染，实际结果为18 例发生肺部感染，71 例未发生肺部感染。结果显示，ROC 曲线下面积为0.718[95%CI(0.626,0.810)]，P＜0.001，约登指数为0.466，灵敏度为0.852，特异度为0.690，准确率为72.0%。模型经Hosmer-Lemeshow 检 验，差 异 无 统 计 学 意 义(χ2=6.551，P=0.553)，表明该模型拟合度较好。见图2。

图2 脑出血术后病人肺部感染验证组ROC 曲线

3 讨论

3.1 脑出血术后病人肺部感染风险预测模型建立的意义 由于人口老龄化、高血压等危险因素的持续高流行率，脑出血的发病率及患病率呈现不容乐观的增长趋势。研究表明，脑出血总病死率可达到40%以上，且只有12%～39%的病人在后期可以实现生活自理[9]。选择恰当的手术方法能明显提高脑出血病人的治疗效果，但脑出血病人伴有意识障碍及免疫力低下，因此术后极易被病原菌侵袭发生感染[10]。本研究显示，脑出血术后病人肺部感染发生率为17.22%，低于以往同类报告的结果18%[11]。肺部感染一旦发生，极不利于病人预后，尤其对于高龄病人，大部分临床结局以死亡为主[12]。本研究通过构建风险预测模型，早期识别脑出血术后发生肺部感染的高危人群，通过优化护理措施降低肺部感染发生率，提高病人的生存质量。

3.2 脑出血术后病人肺部感染的危险因素

3.2.1 术前GCS 评分 本研究显示，GCS 评分是脑出血术后病人发生肺部感染的独立危险因素（OR=2.394），并且随着GCS 评分降低，肺部感染的发生率有增加趋势。研究发现，GCS 评分≤8 分的脑出血病人肺部感染的概率为70.25%[13]。GCS 评分与脑出血病人预后密切相关[14]，评分越低，代表意识障碍越严重，出血形成的血肿对周围神经组织的压迫越明显，导致咳嗽反射和吞咽反射受到明显抑制，造成误吸、气管内痰液排出困难，发生肺部感染[15]。医护人员应以GCS 评分为依据，严密监测重度意识障碍病人生命体征及肺部变化，提前采取针对性措施以降低肺部感染发生率。

3.2.2 ASA 分级 本研究显示，ASA 分级是脑出血术后病人发生肺部感染的独立危险因素（OR=1.962）。根据病人身体状况进行ASA 分级，分级越高，机体器官功能越差，且存在严重系统性疾病如肝肾功能不全等[16]，病人对手术创伤耐受性越差，防御能力降低，易导致肺部感染，与相关研究结果[17]一致。这提示护理人员对ASA 分级较高的病人应做到定时翻身、叩背或借助机械辅助排痰，指导病人合理排痰，及时清理呼吸道分泌物，最大限度地预防肺部感染。

3.2.3 留置胃管 本研究显示，留置胃管是脑出血术后病人发生肺部感染的独立危险因素，留置胃管病人发生肺部感染是其他病人的2.321 倍（OR=2.321），与李倩等[18]的研究结果相似。脑出血术后病人长期留置胃管使食物、痰液等在口咽部滞留，因咳嗽或体位改变使带有细菌的附着物易误吸至气管，增加肺部感染的概率[19]；为预防溃疡及出血，术后会给予抑酸剂，导致胃液碱化，上消化道细菌增多，细菌沿鼻胃管向上逆行至口咽部，而口咽部细菌是肺部感染发生的相关因素[20]。对留置胃管病人，应提高病人仰卧角度，防止胃液反流，鼻饲前吸尽痰液及分泌物，抽吸胃液检查；定期进行口腔护理，减少口腔细菌数量。

3.2.4 白细胞计数 本研究显示，白细胞计数是脑出血术后病人发生肺部感染的独立危险因素，白细胞计数升高病人发生肺部感染是其他病人的1.709 倍（OR=1.709）。Yangn 等[21]认为，白细胞计数与脑卒中相关性肺炎的发生呈正相关，可能与病人交感神经系统处于兴奋状态有关。护理人员应严密观察病人血常规等指标变化，若发现白细胞计数升高时，及时告知医生，合理使用抗菌药物。

3.2.5 机械通气时间 本研究显示，机械通气时间是脑出血术后病人发生肺部感染的独立危险因素，机械通气时间长的病人发生肺部感染是其他病人的4.345倍（OR=4.345），与Hinduja 等[22]研究结果一致。相关研究表明，机械通气后上呼吸道自然保护屏障遭到破坏，外部细菌在口咽部繁殖，细菌随空气进入下呼吸道，进而导致肺部感染[23]；呼吸机辅助呼吸病人咳嗽反射处于镇静状态，无法自主排除痰液，痰液滞留于肺部利于细菌繁殖，增加肺部感染发生率[24]。因此，护理人员要定时更换消毒呼吸机管道，避免细菌滋生，使用前将气体完全湿化，减少细菌吹入，降低肺部感染发生率。

4 小结

本研究表明，术前GCS 评分、ASA 分级、留置胃管、白细胞计数、机械通气时间为脑出血术后病人肺部感染的独立危险因素。构建的Logistic 回归风险预测模型能较好地预测脑出血术后病人肺部感染的发生，为医护人员识别发生肺部感染的高危人群提供有价值的参考和评估工具，早期采取针对性预防措施，降低肺部感染发生率。不足之处在于本研究为回顾性研究，只收集1 所医院病人的资料，样本量偏小，可能存在信息偏倚。未来需进行多中心、大样本量验证研究，以提高模型的准确度。