集束化干预联合闭环管理对ICU多重耐药菌感染的防控效果

侯璐蒙，李嘉嘉，钟娟，杨英芬，屈敬婷

多重耐药菌(Multidrug Resistant Organism，MDRO)是指对临床使用的3类及以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌[1]。重症监护室(Intensive Care Unit，ICU)是MDRO的高危区域，研究显示ICU MDRO患者病死率为11.7%，而一般感染病死率为5.4%[2]。MDRO患者即使治愈，其住院日、医疗费用也会因此成倍增加，给家庭、社会带来沉重负担。我国细菌耐药监测网2020年数据显示，ICU耐药细菌检出率最高的分别为鲍曼不动杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌[3]。如何有效防御MDRO产生及阻断其传播，是ICU医疗护理工作的重点。我科室组建多学科团队，应用集束化干预策略联合闭环管理对EICU多重耐药菌感染实施防控，取得一定效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我院EICU住院患者作为研究对象。纳入标准：①年龄>18岁；②入住EICU时间>24 h；③患者或家属知情同意参与本研究。排除入院时已感染MDRO的患者。纳入患者514例，2020年1～12月收治的275例作为对照组，2021年1～10月收治的239例作为观察组。两组一般资料比较，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2方法

1.2.1管理方法

两组均按照我院医院感染管理科MDRO的预防和上报流程进行管理，包括发热患者病原学检测、MDRO系统填报、规范使用抗生素、严格落实接触隔离。观察组在此基础上实施集束化干预策略联合闭环管理，具体如下。

1.2.1.1组建MDRO闭环管理团队 成员包括医生2名，护士长1名，责任护士3名，医院感染管理科专职人员1名，计算机中心人员1名。科室固定分管医院感染管理的医生、护士各1名，负责医院感染相关知识培训、病例及敏感指标填报、环境监测、手卫生考核以及相关报表的填写管理，医院感染管理科专职人员负责指导及质量追踪反馈，计算机中心人员对接临床医护人员对系统的功能需求、使用反馈建议等并进行改进。

1.2.1.2信息化闭环管理 我院采用HIS-医惠护理系统-杏林医院感染实时监控系统形成信息传播链，通过危险因素自动预警-MDRO确诊多渠道提示/自动弹框-院感系统措施指导/数据填报-同源同种菌识别-预后跟踪反馈-数据统计分析形成闭环管理。①第1阶段(自动预警)：收集近年MDRO流行病学相关数据，对EICU的MDRO感染相关因素进行分析，确定MDRO感染的17个危险因素，其中EICU住院天数、基础疾病、呼吸机使用天数、低蛋白血症、抗菌药物联用、发热为6个MDRO感染的独立危险因素。将危险因素预警模型嵌入HIS，系统自动提取患者相关数据进行分析，医护人员可在系统页面查看危险等级，以做好相应预防。②第2阶段(弹框提醒及措施指导)：检验科将送检标本的检测结果上传HIS检验结果模块后，HIS及医惠护理系统信息联动自动跳出弹框提示，并在床位图旁显示闪烁的MDRO标识，多途径提示，改变以往电话通知单人/单一渠道通报可能发生的遗忘和漏报。点击MDRO闪烁图标可查看相关防控措施细则。③第3阶段(医院感染监控)：杏林医院感染实时监控系统具备以下功能，临床医护人员上报MDRO病例(完善手术部位、导管/引流管情况、用药情况等具体信息)，医院感染管理医生、护士和管理科人员共同确认、排除、编辑院感病例，读取医院感染科制订的干预措施，在线讨论对数据进行提取和分析。

1.2.1.3HEIPABC集束化干预 ①H(Hand，手)：作为教学医院，大量非本科室固定工作人员是MDRO防控的薄弱人群，其相关制度不熟悉及手卫生依从性较差。将每周一定为洗手日，即晨会医护大交班后由2名规培医生、2名实习护士进行演示，带领全员学习和规范七步洗手法[4]。不定期抽考，至全员合格为止。护士长与医院感染医生、护士日常观察督导，对洗手不规范的人员进行指导纠正。②E(Environment，环境)：加强护士及护工MDRO相关知识培训，落实常规的每月环境监测[5]、每日床单元消毒、物品专人专用、公共物品使用后用消毒湿巾擦拭、合理处置废弃物品、规范终末消毒[6]。③I(Isolation，隔离)：MDRO患者单间隔离或同种患者集中放置，隔离标识醒目，医疗器具物品专人专用。此外，抵抗力弱的患者如移植术后、体外膜肺氧和(ECMO)患者实施保护性隔离。④P(Personal Protection，个人防护)：MDRO感染患者需在标准预防基础上采取接触预防[6]，完善EICU不同危险程度的操作所对应的防护级别和措施，如对气管插管/纤支镜等患者高危操作戴N95口罩、穿防护服、戴防护面屏。接触MDRO患者及环境的操作均穿隔离衣，MDRO患者采用密闭式吸痰[7]，防止痰液飞溅、气溶胶传播。 ⑤A(Airway/VAP，气道管理/呼吸机相关性肺炎)：VAP预防相关措施[8]包括抬高床头30～45°、监测气囊压并保持在25～30 mmHg[9]、及时倾倒冷凝水防止倒流、气体加温加湿、密闭式吸痰、每日规范口腔护理/气切护理等[10]。在此基础上，本研究采用自行研制的自动吸引式呼吸机冷凝水集水杯及一种具有冷凝水回收结构的呼吸机双旋接头，旨在解决冷凝水倒流入患者气道引发VAP的问题，同时也减轻了护士每2小时倾倒冷凝水的工作量。⑥B(Blood/CRBSI，导管相关性血流感染)：通过规范导管护理(穿刺、消毒、贴膜、固定、维护等)[11]、规范血培养采集，早期识别CRBSI症状和体征，评估导管必要性及尽早拔管[12]等措施预防CRBSI。⑦C(CAUTI，引流管感染/导尿管相关性尿路感染)：通过规范会阴护理/导尿管护理，保持尿道口清洁；及时有效处理漏尿/大便失禁，早期识别CAUTI症状和体征；评估导管必要性，尽早拔管。

1.2.1.4培训及管理 医院感染管理科每季度以线上+线下形式进行相关主题的全院院感培训，内容涉及MDRO概念、判断标准、传播途径及危险因素，预防及控制的管理要求、隔离措施、医疗废物规范管理、防护用具使用、院感病例填报、血标本采集规范培训、导管相关性血流感染等内容。通过“八桂云感控”App进行线上学习及考核，后台可提取学习考试的数据对培训质量进行反馈。科室每月以业务学习指南/规范解读、流程张贴/共享于系统或科室群、反示教学床旁操作实践的方式进行培训，由护士长及院感护士不定期考核院感相关知识理论、穿脱隔离衣、七步洗手法、血培养标本采集、痰培养标本采集等。

1.2.2评价方法 由研究者通过医院感染管理及病案信息管理系统分析以下指标：①MDRO发生率[1]。指特定时间段内单位特定人群中新发MDRO感染的频数，以新发MDRO感染例数/千住院日，或例/月表示。②抗菌药物治疗前病原学送检率。使用抗菌药物前病原学标本送检病例数占同期使用抗菌药物治疗病例总数的比例[13](本研究为24 h内开具细菌、真菌培养医嘱的患者数/全年患者总数)。③平均ICU住院日。④MDRO防控执行率。医院感染管理科每月定期抽查医护人员隔离标识、手卫生、环境消毒、物品专用/一用一消、织物/医疗废物处置、医务人员知晓相关知识、终末消毒等防控措施执行情况(执行正确次数/抽查人次)。

1.2.3统计学方法 采用SPSS18.0软件进行数据分析，行t检验、χ2检验及秩和检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1两组MDRO发生率及治疗前病原学送检率、ICU住院日比较 对照组、观察组MDRO发生率分别为7.53 ‰(24/3 187例/千日)、3.28 ‰(8/2 442例/千日)。两组治疗前病原学送检率及ICU住院日比较，见表2。

表2 两组治疗前病原学送检率及ICU住院日比较

2.2两组MDRO防控措施执行率比较 见表3。

表3 两组MDRO防控措施执行率比较 人次(%)

3 讨论

3.1集束化干预联合信息化闭环管理可有效预防EICU多重耐药菌感染发生 本研究结果显示，实施集束化干预策略联合信息化闭环管理后，观察组MDRO发生率较对照组明显下降，治疗前病原学送检率及防控措施落实率显著提升，患者ICU平均住院日显著下降(均P<0.05)。提示集束化干预策略联合闭环管理可有效防控EICU多重耐药菌感染，与其他研究结果一致[14-15]。MDRO发生与传播影响因素较多，包括抗菌药物使用情况、消毒与隔离措施、导管护理、手卫生依从性及环境卫生监测等，其涉及多个学科与部门，建立多学科协作体系在预防、发现、解决临床感染问题方面具有独特优势。本研究尽量在抗菌治疗前留取标本送病原学检测，进行目标性抗菌治疗。在规范抗菌药使用基础上，实施基于循证的HEIPABC集束化干预策略，通过医院感染管理科、医疗、护理、药学部、检验科、计算机等部门密切配合，应用信息化管理手段，达到多学科协作集束化干预降低MDRO感染的目的。

3.2集束化干预联合信息化闭环管理可促进MDRO防控措施落实 本研究结果显示，实施管理后，观察组4项MDRO防控措施(隔离标识、手卫生、环境消毒、知识知晓)执行率显著提升(均P<0.05)。将预警机制与信息系统相结合，实现自动提取数据及智能化计算，并将预警分级直观地反馈给临床医护人员，节省繁琐计算的时间人力成本，同时又能较好指导临床防控，已在预检分诊[16]取得较好效果。我院在医院感染防控中联合信息系统实现闭环管理，实现MDRO危险因素预警、感染确诊提醒、防控流程落实、节点监控，确保各部门间信息有效传递和效率，规范医院感染控制流程，确保医疗服务环境稳定，提高了EICU病房隔离防控措施落实效果。本研究中，两组物品消毒、废物处置及终末消毒合格率比较无显著差异(均P>0.05),可能是因为这些均为医院感染管理中常规落实较好的措施，故改进后进一步提升的差异不明显。

综上所述，集束化干预策略联合信息化闭环管理可有效防控MDRO。今后仍需加强MDRO病例系统填报和预后追踪的相关培训，发挥科室医院感染管理医生和护士的岗位作用，定期反馈填报质量和数据分析，进一步提高MDRO防控闭环管理质量。