线上线下延续护理对自体动静脉内瘘成熟期患者的影响

张学，范慧慧，武政华，张文瑾

我国终末期肾病患者到2017年已达到290万例，并以每年新增10～20万例的速度增长[1]。维持性血液透析是治疗终末期肾病的常用手段，有效的血管通路可保证维持性血液透析患者长期生存及生活质量[2]。而自体动静脉内瘘(Autogenous Arteriovenous Fistula，AVF)作为维持性血液透析患者最重要、应用最广泛的血管通路，被称为维持性血液透析患者的“生命线”[3]。AVF术后内瘘静脉在动脉血流冲击下需等待8～12周的时间完成静脉动脉化，即内瘘成熟期。研究显示,随着出院时间的延长，患者遵医行为会呈下降趋势[4],不利于疾病的康复。患者在内瘘成熟期由于缺乏疾病相关知识、对内瘘认识不足，常导致内瘘成熟延迟或者功能不良，有可能再住院治疗[5]。有研究指出，延续护理通过采用线上形式可以充分利用网络以及多种便捷途径，使患者获取相关信息；同时加以线下面对面宣教方式，使患者切身接触到相关疾病知识，增加患者对疾病的认知度[6]。本研究对我院收治的AVF术患者采用线上线下联合的延续护理,探讨其对AVF成熟进程和患者自我管理能力的影响,报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用便利抽样法，选取2021年1～12月我院收治的243例AVF术患者为研究对象。纳入标准：①符合慢性肾衰竭4～5期的诊断标准[7]；②首次建立AVF，部位为前臂；均由同一组医生完成。③意识清晰，无沟通障碍；④能熟练操作微信。排除标准：①并存重要器官功能的严重损害；②并存其他严重疾病。依据住院时间将患者分为对照组121例(2021年1～6月)和观察组122例(2021年7～12月)，两组一般资料比较见表1。本研究经我院伦理委员会审查批准。

表1 两组患者一般资料比较

1.2方法

1.2.1干预方法

对照组患者按照AVF围术期常规护理，由责任护士实施健康教育及功能锻炼指导。①健康教育。发放健康教育手册“走近自体动静脉内瘘”，内容分为3个部分：a.认识与接纳内瘘。内瘘伴随患者终生，因此，需让患者充分认识AVF的重要性。b.上肢血管保护教育。患者佩戴警示手环，告知内瘘侧上肢不能进行静脉穿刺输液，日常保护措施等。c.自我观察及功能锻炼。用通俗易懂的语言和图片指导患者进行动静脉内瘘功能锻炼。每周二、周五下午举办内瘘知识大讲堂，由血管通路主治医生讲解人工动静脉内瘘的基本原理、手术方式、功能锻炼的重要性等；由责任护士讲解人工动静脉内瘘的日常使用注意事项，并现场为患者演示功能锻炼的基本方法，一对一指导患者在术前学会锻炼方法，时间控制在30 min以内。②督促功能锻炼落实。设计患者功能锻炼自我监测表，内容包括血压、人工动静脉内瘘搏动情况、锻炼频次、出入量统计等。责任护士告知患者内瘘日常注意事项以及如何正确判断内瘘是否通畅，指导患者每天按照自我监测表内容进行自我监测，出院前进行出院指导，强化患者对内瘘知识掌握以及功能锻炼的依从性[8]。出院后1周进行电话随访，之后每个月1次，了解患者病情以及内瘘使用情况，3 个月携带自我监测表复查。观察组在对照组基础上实施线上线下联合的延续护理，具体如下。

1.2.1.1搭建线上延续护理平台 成立线上线下延续护理小组，包括1名器官移植中心主任医师、1名主治医生、1名移植中心护士长、5名责任护士(1名主管护师、3名护师、1名取得国家二级心理咨询师资质的护士)共8人。建立内瘘维护公众平台及微信群，将观察组患者加入延续小组微信群。责任护士和主治医生负责内容推送和患者疑问解答。

1.2.1.2视频功能锻炼指导 参考相关文献[9-11]中动静脉内瘘术后养成期的个性化束臂运动内容，录制内瘘功能锻炼视频指导患者。视频内容以时间轴为中心依次进行：a.勾手指运动。术后1～3 d，5 min/次,10次/d。b.握拳运动。术后4～7 d，5 min/次,10次/d。c.捏握力球运动。术后7～10 d，频次同前，握力深度为5 cm。d.束臂运动。术后第8天至第4周，动静脉内瘘侧上臂近腋窝处系扎弹力止血带(卡扣式)，松紧可容2指插入，不阻断血流，手指无胀麻感，用力握拳3 s/次，20次/min，松束臂带休息1 min。重复上述动作10个循环为1组，早、中、晚各1组，共3组，600次/d。最后根据患者疾病及个体差异性逐步过渡到上臂捆扎弹力止血带捏握力器运动。将制作的功能锻炼小视频上传至移动宣教平台，责任护士指导患者按照视频学习并进行功能锻炼，随时纠正患者的错误动作直至完全掌握。告知患者可根据自身情况灵活安排锻炼时机，自由选择以具体整点时间或在晨起、三餐前后、睡前等进行锻炼。

1.2.1.3移动平台居家护理 ①出院前。责任护士指导患者在移动宣教平台获取疾病知识、用药指导以及功能锻炼方法，在患者学习后询问是否掌握并进行提问及互换演示，了解患者的掌握情况；设计专用内瘘功能锻炼包，内包含握力球、握力计、弹力止血带、血透专用止血带(蓝红)、手臂悬吊固定带和听诊器(当用健侧手掌无法触摸到内瘘震动时，可指导患者使用听诊器协助判断内瘘震动声音)，为患者居家锻炼时提供同质化的锻炼器材。②出院后。督促患者上传内瘘功能锻炼小视频进行追踪，患者透析前后有任何问题及时在群内反映，确保得到有效、专业的护理服务；护士根据患者上传的功能锻炼视频进行打分，生成个性化功能锻炼“成绩单”，写出指导性意见。参照《中国血液血液透析用血管通路专家共识(第2版)》[12]《内科护理学(第6版)》[13]肾衰竭相关知识安排学习讲座，1次/周；讲座开始前、学习完毕后均需完成打卡，讲座期间不定期设置屏幕打卡，提高患者学习依从性；讲座支持下载或录屏，供患者反复观看、学习。③病友交流。每周日在微信群内组织病友进行经验交流，分享自我护理经验，必要时视频通话沟通。④随访。应用我院移动宣教平台完成，每3次讲座完毕后出1份随访问卷，以选择题为主，难易程度适中，以便于护士能够及时了解患者对知识的掌握程度以及近期的自我感受，发现问题及时与患者进行一对一交流，给予有针对性的指导。

1.2.2评价方法

1.2.2.1吻合口自然血流量和动脉化的静脉血管直径 术后2周、4周及8周，由我科血管通路团队医生使用SONIMAGE HS1超声多普勒影像检查评估距吻合口近心端5～6 cm处的自然血流量以及动脉化的静脉血管直径,测量3次后取平均值。

1.2.2.2内瘘成熟时间、内瘘成熟率 ①物理检查，吻合口震颤良好，无异常增强、减弱或消失；瘘体段静脉走行平直、表浅、易穿刺，粗细均匀，有足够可供穿刺的区域，瘘体血管壁弹性良好，可触及震颤，无搏动；②测定自然血流量>500 mL/min，穿刺段静脉内径≥5 mm，距皮深度<6 mm[9]。术后2周、4周及8周，由团队医生和护士复诊时进行物理检查以及超声判定，记录内瘘情况，符合上述2项标准即为内瘘成熟，统计内瘘成熟时间及成熟率。

1.2.2.3内瘘护理能力 出院时与干预后3个月复诊时，由小组成员采用本院自制的自体动静脉内瘘居家护理能力调查问卷进行评价，并通过门诊收集资料。该问卷共分为8个维度，每个条目采用Likert 5 级评分法，分为很熟悉(5分)、熟悉(4分)、一般(3分)、不熟悉(2分)、很不熟悉(1分)。满分40分，分数越高，患者的内瘘护理能力越好[14]。该量表Cronbach′s α系数为0.754。

1.2.2.4延续护理满意度调查 参照相关文献[15]自制肾衰竭出院患者满意度调查表，量表Cronbach′s α系数为0.973，重测信度为0.825，内容效度为0.833。调查表包含10个条目，每个条目按很满意、满意、一般、不满意、很不满意评价，采用Likert 5级评分法(5、4、3、2、1分)，最终折合为百分制，分数越高，患者对延续护理满意度越好。由小组成员第12周通过门诊收集问卷资料。

1.2.3统计学方法 采用SPSS21.0软件进行统计分析。行t检验、χ2检验、秩和检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1两组干预前后动脉化的静脉血管直径、吻合口自然血流量、内瘘成熟时间及内瘘成熟率比较 见表2。

表2 两组干预前后动脉化的静脉血管直径、吻合口自然血流量、内瘘成熟时间及内瘘成熟率比较

2.2两组干预前后患者内瘘护理能力和延续护理满意度得分比较 见表3。

表3 两组内瘘护理能力和延续护理满意度得分比较 分，

3 讨论

3.1线上线下联合的延续护理可有效促进患者AVF成熟 中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)[12]指出，血液透析患者透析时的长期性血管通路应首选 AVF，AVF已经成为目前我国维持性血液透析患者的主要血管通路类型。本研究显示，观察组吻合口自然血流量和动脉化的静脉血管直径显著优于对照组，内瘘成熟时间和内瘘成熟率显著高于对照组(均P<0.05)，提示线上线下相结合的延续护理对促进患者AVF成熟起着积极的作用。研究显示，内瘘手术后进行早期干预对延长动静脉内瘘的使用寿命、降低并发症的发生和保持内瘘的长期通畅起着非常重要的作用[11]。早期进行功能锻炼是目前公认的能够促进内瘘成熟的简单易行干预手段[16]。护士在围术期和出院时均需重点对患者内瘘功能锻炼进行健康宣教和指导，但AVF自建立到逐渐成熟至少需要4周，8～12周使用最佳。由于时间较长，护理从院内延续到院外，且需理论结合动作，传统延续护理主要以健康教育手册、图片结合口头指导为主，随着时间延长，患者会逐渐遗忘动作要领且难以坚持。本研究在常规知识教育及运动指导基础上，以视频形式在责任护士一对一指导下进行功能锻炼，尤其出院后通过随访、打卡及患者病友群交流，不断强化患者对AVF成熟期功能锻炼的重视程度，通过规范、持续、有反馈地锻炼，提升了AVF的成熟速度。

3.2线上线下联合的延续护理可有效改善患者的内瘘自护能力及护理满意度 本研究结果显示，干预后观察组患者内瘘护理能力得分及护理满意度显著高于对照组(均P<0.05)。线上医疗成为近年来研究热点，由于具有互动性、便捷性和连续性等特点，广泛用于慢性病延续性护理中且获得良好效果[17]。线下结合线上延续护理，采用视频及内容推送的线上形式可将复杂的医学内容按照不同重点分段推送，患者根据需求获取，对知识薄弱环节反复观看，还可利用碎片化时间反复阅读和观看，打破了时间和地域的限制，强化记忆和理解；且线上功能锻炼形式新颖、生动有趣，有利于吸引患者注意力，提高锻炼的兴趣和依从性；患者存在疑问时可随时向医护人员寻求帮助并获得回应，增强患者对护理工作的满意度。

综上所述，线上线下结合的延续护理，可增加自体动静脉内瘘成熟期患者内瘘血流量，提高动静脉内瘘成熟率并缩短成熟时间，同时提高患者动静脉内瘘的自我管理能力和满意度，促进了患者的居家康复。本研究数据仅来源于一所医院，今后有必要扩大样本量，完善教育形式和内容，以进一步证实线上线下相结合的延续护理模式的普适性和应用价值。