麻醉恢复室基于行动研究的交接班流程改进

刘玲玉，赵娜，余志峰，许庆琴，周宝珠，严金秀

麻醉恢复室(Post-anesthesia Care Unit，PACU)是手术后患者进行麻醉苏醒期严密监测、早期识别和及时处理各种并发症，直至患者生命体征恢复稳定的单元[1]。PACU入室交接是麻醉苏醒过程中必不可少的关键环节，重复交接和快速周转的工作特点容易导致重要信息遗漏，造成严重错误甚至不可逆伤害[2]。PACU标准化沟通模式可提供完整、全面的术后交接信息，提高患者的安全管理和工作效率[3]。WHO、澳洲卫生安全质量委员会及美国健康护理评鉴委员会均将优化交接策略作为提高护理安全的重要措施[4]。行动研究是一种合作式自我反思的工作方法，通过计划→行动→观察→反思步骤解决临床工作问题，在ICU、病房护士交接流程改进与实施起到重要作用[5-6]。本研究应用行动研究方法改进PACU入室交接流程，取得较好效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取南昌市某三级甲等医院麻醉科14名PACU护士为研究对象。纳入标准：①PACU工作时间≥1年；②自愿参加本研究。排除标准：外出支援或病假、产假等不在岗。男1名，女13名；年龄24～31(28.35±1.78)岁；PACU工作年限1～9年，中位数3年。学历：本科3名，大专10名，硕士1名。职称：初级11名，中级3名。

1.2方法

1.2.1成立行动研究小组 由护理部科护士长、麻醉科护士长各1名，麻醉护理质量控制、教学、科研组长各1名及PACU麻醉师2名组成。均为中级及以上职称，PACU工作时间3年以上。科研组长负责研究方案设计，科护士长、护士长负责组织、督导及协调工作，其他成员负责实施及资料收集等工作。

1.2.2行动研究方法

科研组长对行动研究小组成员进行统一培训，通过发现问题及计划→行动→观察→反思循环[7]，修订和实施PACU入室交接流程，具体步骤如下。

1.2.2.1发现问题 采用研究者查阅文献并结合我院PACU患者特点制订“PACU入室患者病情交接掌握情况考核评分标准”，对14名PACU护士进行调查，并结合对护士的访谈结果，研究小组利用头脑风暴分析存在的主要问题及原因如下：①缺乏标准化PACU入室交接流程，交接连续性、完整性不足，存在缺项、漏项。②PACU入室交接涉及巡回护士、麻醉师及PACU护士等多方人员，增加PACU护士交接难度。③手术室工作环境相对封闭，质量指导督查工作相对偏少等。因此，有必要规范PACU入室交接流程，制订改进措施，提高护士交接班质量。

1.2.2.2计划 针对发现的问题及要因修订PACU入室交接流程，新流程包括接班前准备、交接站位、交接顺序、身份识别、患者手术基本资料、输液管道评估、引流管/切口敷料评估、皮肤评估、物品评估、气道评估、呼吸机参数交接、既往病史交接、术中病情变化及处理、镇痛泵评估、麻醉/护理表单核对、悬挂特殊警示牌16个方面。流程内容由研究小组成员共同参与修订，采用Likert 5级标度法(5=很重要，4=重要，3=一般，2=不太重要，1=不重要)对流程中每个项目内容的代表性、特异性以及项目之间的相关性进行独立评议，将均分在4分及以上的项目认为有效项目。本研究修订的流程各项目均为5分。

1.2.2.3行动 2021年4～9月按照修订的流程对14名PACU护士进行培训，主要内容包括：①运用工作坊形式组织全体护士学习PACU入室患者病情交接掌握情况考核评分标准和入室交接流程，并考核至全员掌握。②护士严格实施PACU入室交接流程，组长每日进行床旁督导，发现问题及时指导解决完善。③研究小组每个月末进行考核和小组访谈，收集护士对交接流程执行过程中的问题和建议，不断完善流程并实施持续质量改进。

1.2.2.4观察、反思与再计划 行动研究干预第1、2循环结束后，研究小组查检护士PACU入室交接流程的执行情况、患者病情掌握情况，调查医护交接班满意度，并进行小组访谈，与护士共同分析交接流程设置的合理性，再次修订流程，并进行下一循环的研究。确定第2循环改进重点是交接流程执行的依从性，再次召开行动研究小组讨论会，制订提高依从性具体措施：①将培训对象范围扩大到包含手术室、麻醉科进修医生、实习生及规培生在内的全体人员。②修订部分交接内容和程序，包括与巡回护士交接时的顺序，实施体位顺序法，即管道、皮肤交接从头到足逐项进行，再以患者为中心顺时针对物品进行评估；与麻醉师交接时，应用反式提问模式交接患者主要病情变化及既往病史等。③将交接流程制订成IPASS-ABCDE-F交接指引单悬挂床旁，方便所有人员依照指引交接内容执行；修订PACU入室交接流程表，见样表1。④增加护士长不定期抽查环节，并定期召开包括麻醉师、手术室护士、进修规培等全科人员质控分析会，提高全体人员严格执行PACU入室交接流程的依从性。

样表1 PACU入室交接流程表

1.2.3评价方法 在行动干预前及第1、2循环结束后，由研究小组评估：①护士对患者病情掌握(患者基本信息、主要护理要点、手术名称、镇痛泵运行情况、术前合并症、术中特殊情况等10个方面，总分100分)及流程执行情况(接班前的准备、交接班站位、交接班顺序、患者身份确认、既往病史交接、术中病情变化及处理、镇痛泵评估、核对麻醉表单等16个方面，总分100分)。每个循环各查检每名PACU护士交接班10次，各查检140次。②医护人员对交接班满意度。包括交接顺序、交接站位、交接分工、交接内容、医护合作、护护合作等10个方面，从“非常满意”“满意”“一般”“不满意”进行评价，满意度=(非常满意人数+满意人数)/总人数×100%。每名PACU护士随机调查1台手术配合的巡回护士和麻醉师各1人。③行动干预结束后对14名PACU护士改进流程的体会、实施困难及改进措施等进行访谈。

1.2.4统计学方法 采用SPSS23.0软件对资料进行统计分析。行F检验、χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1项目实施前后护士对患者病情掌握及流程执行情况比较 见表1。

表1 项目实施前后护士对患者病情掌握及流程执行情况比较 分，

2.2项目实施前后医护人员交接班满意度比较 见表2。

2.3访谈结果 访谈14名PACU护士均指出行动研究规范了PACU入室交接流程，让护士交接思路明确；IPASS-ABCDE-F交接表内容全面，避免仅凭记忆交班造成的信息错误或遗漏，提高了交接班质量。5名护士认为相关教学查房实践培训较少，对危重患者或各类并发症等危急情况交接内容无法全部掌握。3名护士提出改进的交接仍然依靠传统的手写记录交接，建议借助信息化手段，自动提取患者手术、麻醉相关信息，实现从物品、病情、管道等无纸化的移动床旁交接工具，提高工作效率。

3 讨论

3.1行动研究法促进交接班流程改进，提升了麻醉护理质量 本研究结果显示，通过2个循环的行动研究，护士掌握病情及流程执行情况较实施前显著提升，与有关研究[5-6]结果一致。实施后的访谈结果也表明，护士普遍认为行动研究规范了PACU入室交接流程，有助于提高护士交接班质量。行动研究法是一种承继在定量、定性传统研究方法之上，将科学研究与解决工作中实际问题密切结合的研究方法[8]。护理流程改进是一个复杂的过程，需实施动态管理，不断发现流程中存在的问题，分析原因，实现持续质量改进。这与行动研究的特性一致，即研究与改进同时进行并不断完善。本研究通过2个循环针对缺乏标准化PACU入室交接流程开展行动研究，以解决问题为核心，针对问题及要因不断修订流程，并提出改进措施。研究者与实践者共同参与流程制订、反思与改进，提高护士主观能动性，使流程更加贴近临床，提高了PACU护士交接流程的执行力，促进流程改进与实施。研究表明，行动研究促进护理工作开展，护士共同参与研究，更易发现临床中的问题，促进护士评判性思维能力培养，评判性地分析并解决临床工作问题，提高护士服务能力[9-11]，一定程度上提高护士掌握患者病情能力。说明基于行动研究法促进PACU入室交接班流程改进，提高了麻醉护理质量。

3.2行动研究法规范交接班程序提高了医护人员满意度 本研究结果显示，经过2个循环的改进，巡回护士与麻醉师交接班满意度显著提升(均P<0.05)，表明行动研究规范了交接流程，通过积极改进医疗服务质量有助于提升工作满意度。可能与优化后的交接流程有助于建立和谐同事关系，增进医护团队合作，一定程度上缓解了工作压力有关。提示医疗管理者可利用医疗服务质量与工作满意度关系进行赋权管理[12]，进一步提高服务质量及工作满意度。

综上所述，行动研究改进PACU入室交接沟通策略，使交接流程更加规范，但技术支持仍存在不足和缺陷。目前仅部分医院病房设计基于临床决策支持系统的一体化交接班模块，实现患者信息、医嘱及护嘱等信息的实时提取，实现无纸化的移动床边交接。麻醉护理管理者将针对交接流程、麻醉临床信息系统、复苏系统等无缝对接做进一步改进，自动提取患者手术、麻醉相关信息，实现从物品、病情、管道等无纸化的移动床边交接工具将成为行动研究下一步方向。