基于社会选择理论的妊娠期糖尿病非药物管理患者指南健康问题清单的构建

邢年路，周英凤，方园，李丽

妊娠期糖尿病(Gestational Diabetes Mellitus，GDM)近年来发病率呈明显上升趋势，将血糖控制在正常范围以减少不良妊娠结局的风险，是GDM规范化管理的核心内容[1-2]。其中，非药物管理是关键策略[3]。根据国际糖尿病和妊娠研究协会的标准，85%以上的GDM孕妇可以通过生活方式干预控制血糖，无需使用胰岛素[4]。而非药物管理往往需通过患者自我管理实现。尽管目前各大国际组织和各国均制订了GDM相关临床实践指南，但临床指南在内容上多从专业人员的角度出发，与患者关注的重点并不一致，并且指南中推荐意见的描述过于专业化，因此，临床实践指南并不适合直接用于患者进行自我管理。在循证医学理念指导下发展起来的患者指南，是以患者关注的健康问题为中心，基于当前可获得最佳证据构建适合患者使用的指南[5]。健康问题的确定是指南制订的起点，决定了证据检索及评价的范围，也是形成推荐意见的基础及首要步骤[6]。与临床实践指南不同，患者指南在问题确定环节，更注重患者及公众的意见，常采用咨询策略促进患者及公众参与指南问题的构建[7]。充分考虑患者意愿，并能反映多数患者偏好的患者指南能够满足大多数患者对疾病相关知识的需求，从而推动证据向患者传播，促进医患沟通和医患共享决策，提高患者的自我管理能力。由于受到篇幅及资源的限制，一份患者指南不可能涵盖所有的健康问题，因此，指南制订者需要对患者指南拟解决的问题进行优先排序，以患者最关注的健康问题为导向制订患者指南[8]。目前关于如何确定患者指南涵盖的临床问题的研究较少[9]。社会选择理论是现代经济学的重要理论之一，旨在分析个人偏好与集体选择之间的关系，使个体偏好与群体决策达到最大一致[10]。基于社会选择理论的思想，在充分考虑患者偏好的条件下，通过综合患者个人偏好形成群体决策，可产生最优健康问题排序[11]。因此，本研究以社会选择理论为框架，采用混合性研究方法确定患者最为关注的健康问题，为后续患者指南的制订奠定基础。

1 对象与方法

1.1文献分析法 本研究通过文献分析和质性访谈收集GDM非药物管理相关的健康问题，基于社会选择理论，采用问卷调查，由患者对每个健康问题的重要程度进行评分，通过Copeland社会选择函数对健康问题的重要性进行排序，遴选出最重要的20个健康问题。以英文关键词(gestation*，pregnanc*，gravidit*，fertilization*，conception*；diabet*，hyperglycemia*；insulin，glucose intolerance*)和中文关键词(妊娠，孕期，孕妇，孕产妇；糖尿病，高血糖；胰岛素抗药性，胰岛素抵抗，葡萄糖耐受不良)检索Best practice、美国国立指南数据库、国际指南协作组、苏格兰学院间指南网络、英国国家临床优化研究所等指南发布及收录网站，加拿大安大略注册护士协会、世界卫生组织、国际糖尿病联盟、美国糖尿病协会、加拿大糖尿病协会、澳大利亚妊娠合并糖尿病协会等专业协会网站以及PubMed、Web of Science、EMBASE、CINAHL、中国期刊全文数据库、万方数据库、中国生物医学文献数据库、维普数据库等综合数据库。检索时间为建库至2021年5月，检索与GDM非药物管理相关的指南、系统评价或Meta分析。由2名研究者全文阅读纳入的文献，建立Excel表格提取文献所涉及的健康问题，并统计健康问题出现的频次。

1.2个人深度访谈

1.2.1研究对象 采用目的抽样法，选取2021年6～7月在上海市某三级甲等医院营养门诊及产科病房就诊的GDM孕妇以及产科专业人员为访谈对象。GDM孕妇纳入标准：①经OGTT诊断为GDM；②年龄≥18岁；③自愿接受访谈。排除标准：合并其他并发症或有认知障碍不能配合者。产科专业人员纳入标准：①从事GDM相关的医疗护理工作；②有2年及以上工作经验；③自愿接受访谈。样本量以信息资料饱和、无新的主题出现为原则。本研究共选取26例GDM孕妇进行访谈，年龄28～45(33.58±3.51)岁；孕早期2例，孕中期13例，孕晚期11例；第1胎妊娠15例，第2胎及以上妊娠11例；18例孕妇未育孩子，7例已育1个孩子，1例已育2个孩子；硕士及以上学历8例，本科13例，大专3例，高中2例；有宗教信仰4例；家庭年收入20万元及以上11例；孕妇有GDM病史4例，有糖尿病家族史11例，使用胰岛素控制血糖5例。12名产科专业人员：女11名，男1名；年龄29～54岁，平均38.8岁；工作年限6～30年，平均16.7年；文化程度：硕士及以上4名，本科6名，大专2名；产科医生1名，营养师1名，GDM专科护士2名，护士长2名，临床护士6名。

1.2.2确定访谈提纲 通过文献回顾及预访谈，确定访谈提纲。GDM孕妇访谈提纲：①确诊GDM后，您是如何管理疾病的？②在GDM管理过程中，您最想获取哪些方面信息？③在GDM管理过程中，您觉得哪些方面是让您最困惑的？④如果要为您提供一份疾病管理指南，您希望提供哪些信息？产科专业人员访谈提纲：①在GDM管理中，您认为哪些方面是重要的？②您在临床上经常为GDM孕妇提供哪些方面的建议？③GDM孕妇经常会向您咨询哪些方面的建议？④如果要为GDM孕妇提供一份疾病管理指南，您认为应该包含哪些信息？

1.2.3资料收集与分析 获得医院管理人员同意后，研究者向被访谈者说明研究目的，取得知情同意后正式进入访谈。访谈选择在安静的会议室或健康宣教室进行，以访谈提纲为框架灵活提问，聚焦主要内容，访谈过程中保持客观中立态度，不随意打断被访者，不加以诱导。访谈时间控制在30 min以内，征求被访者同意后全程录音。访谈结束后将录音内容转化为书面资料，做好编码，由2名研究者采用内容分析[12]法对资料进行整理和分析。本研究访谈时间为10～30 min，平均16 min。

1.3问卷调查

1.3.1调查对象 采用方便抽样法，于2021年11～12月对在上海市某三级甲等医院营养门诊及产科病房就诊的GDM孕妇进行问卷调查。纳入与排除标准与访谈对象相同。共调查69例GDM孕妇，年龄24～42(31.30±3.80)岁；硕士学历1例，本科44例，大专17例，高中及以下7例；自然受孕58例，人工辅助受孕11例；孕早期7例，孕中期26例，孕晚期36例；有GDM史14例，有糖尿病家族史27例；使用胰岛素控制血糖9例。

1.3.2调查方法 将文献分析及个人深度访谈收集到的健康问题形成清单，制订GDM非药物管理患者指南健康问题遴选调查表，每个问题均采用10级评分法，10分表示非常重要，1分表示非常不重要，得分越高代表GDM孕妇认为该健康问题越重要。在医院的营养门诊及产科病房按照纳排标准选取调查对象，向其介绍调查目的，获取知情同意，由调查对象独立完成问卷并当场收回。共发放问卷72份，回收有效问卷69份，有效回收率为95.83%。

2 结果

2.1文献分析结果 最终纳入163篇文献，其中指南51篇，系统评价/Meta分析112篇，提取143个与GDM非药物管理相关的问题，经梳理、合并、提炼形成37个问题，涵盖GDM筛查与诊断、产前管理、分娩期管理、新生儿管理及产后管理五大主题。其中，“妊娠期糖尿病的危害”是文献中最为关注的问题，而“血糖轻度升高对妊娠结局的影响”是频次最少的问题。见表1。

表1 文献分析中的健康问题

2.2个人深度访谈结果 通过对26例GDM孕妇及12名产科专业人员访谈，提取出126个与GDM非药物管理相关的问题。根据问题内涵，对文献分析结果及访谈结果进行去重合并、归纳整理、加工提炼，以GDM孕妇提及且有文献支持为原则，筛选出29个健康问题形成GDM非药物管理健康问题清单，其中，“妊娠期糖尿病对我和宝宝有何影响”是被提及次数最多的问题，而“再次妊娠前，我需要做哪些准备？”是被提及次数最少的问题。

2.3问卷调查结果 调查结果显示，GDM孕妇对清单中问题的平均得分为(8.20±2.22)分，其中，1个问题的得分>9分，20个问题得分8～9分，7个问题得分7～8分，1个问题得分<7分。根据Copeland函数，计算清单中每个健康问题的评价值Cs(pn)，其中健康问题p3即“妊娠期糖尿病对我和宝宝有何影响”最为重要，Copeland评价值为28，提示GDM孕妇对该问题最关注；健康问题p29即“再次妊娠前，我需要做哪些准备”最不重要，Copeland评价值为-28，提示GDM孕妇对该问题关注最少。根据Copeland评价值对问题进行重要性排序，并经课题组充分讨论纳入前20个健康问题作为本次GDM非药物管理患者指南中优先解决的问题。具体见表2。

表2 GDM非药物管理健康问题得分Copeland评价值

3 讨论

患者指南充分考虑患者的价值观和意愿，在内容上提供促进自我管理的可操作性建议，在形式上通俗易懂、图文并茂，具有较好的可读性，作为一种知识工具，能够促进患者在疾病治疗与护理中扮演更为积极的角色，提高患者自我管理能力及对疾病管理的依从性。因此，为促进GDM孕妇良好的自我管理，课题组以复旦大学循证护理中心为平台，联合复旦大学附属妇产科医院、复旦大学附属浦东医院、上海市嘉定区妇幼保健院及上海市第一妇婴保健院共同构建《妊娠期糖尿病非药物管理患者指南》。本指南已在国际实践指南注册平台(International Practice Guideline Registry Platform)进行注册，注册号为IPGRP-2020CN064。

3.1患者指南中健康问题清单的构建方法 本研究采用混合性研究方法确定了GDM非药物管理患者指南涵盖的健康问题，为患者指南健康问题的构建提供了方法指导。研究表明，总体问题重要性评价可以满足对于指南问题的重要性评价[13]。因此，在本研究中，对GDM相关的健康问题重要性的评分可以作为评估该患者指南健康问题重要性的依据。本患者指南通过文献分析和质性访谈确定了问题清单，通过问卷调查由患者对健康问题进行打分，采用Copeland函数综合患者偏好形成集体决策，最终按照重要性排序纳入20个健康问题作为本次患者指南优先解决的问题。其中，产前管理相关问题最多，为13个，占总问题的65.0%。在产前管理中，饮食相关问题最多，为6个，其次为运动和血糖监测相关问题，均为3个。虽然当前专业人员很注重GDM孕妇的饮食宣教，但饮食管理是项长期且繁琐的任务，多数GDM孕妇仍难以坚持[14]。医务人员为了提高孕妇疾病相关知识和自我管理行为，采取了多种措施，如系统护理干预[14]、“糖妈妈俱乐部”式健康教育[15]以及基于跨理论模型的护理干预[16]等，这些干预措施均表明能够增加孕妇GDM相关知识，有效控制孕妇血糖水平，改善妊娠结局。即便如此，本研究表明，GDM孕妇整体上缺乏饮食管理相关知识，孕期如何进行饮食管理仍是GDM孕妇最关心的问题，提示饮食管理是本患者指南关注的重点，这为本患者指南后续检索策略的制订提供了依据。

3.2基于社会选择理论选出健康问题 社会选择理论主要分析个人偏好与集体选择之间的关系，是集结个体偏好的群决策工具。社会选择函数是与群体成员偏好有关的数量指标，反映各候选对象的群体评价，是将个人偏好关系集结为集体偏好的规则[17]。Copeland社会选择函数是由Ramon Llull提出的排名方法，此方法基于成对比较的赢输之差对候选对象进行排名,与其他社会选择函数相比，Copeland函数更容易理解，且处理灵活，能够快速确定候选对象的排序情况[18]。在本研究中，由于GDM孕妇个人意愿和偏好的差异，导致不同孕妇对同一健康问题的关注也存在差异。简单的累加法及平均法忽视了个体差异，使得结果难以反映群体偏好。因此，本研究基于社会选择理论，将GDM孕妇视为投票者，将健康问题视为候选对象，将健康问题的评分结果视为投票者对候选对象的偏好，通过Copeland函数两两比较GDM孕妇对健康问题的偏好，最终依据Copeland评价值Cs(pn)对健康问题的重要程度进行排序，即Copeland评价值越大，健康问题越重要，直观地呈现出各健康问题的重要性，客观地反映了GDM孕妇群体对这些健康问题的偏好关系，为科学选出代表GDM孕妇群体偏好的健康问题提供了方法学指导。

4 小结

本研究基于社会选择理论，通过文献分析、质性访谈及问卷调查，采用Copeland函数算法确定了20个GDM非药物管理患者指南拟解决的健康问题清单，为后续患者指南的制定提供参考，为我国患者指南领域健康问题的确定提供了思路和方法。本研究也具有一定的局限性，主要包括健康问题清单中的部分问题有相互重合的部分；调查中多数GDM孕妇对所有健康问题的评分较高且相近，这可能与参与调查的GDM孕妇以初诊为主有关，这部分孕妇尚未接受系统的血糖管理，相关知识较为缺乏。