社区老年人焦虑在睡眠障碍与衰弱间的中介效应分析

郭妩仪，裘田田，吴群华，樊宏信，韩海英，郭芝廷

调查显示，1990年—2013年65岁以上社区独居老年人的衰弱发生率约为10.5%[1]，特别是在高收入国家，65岁以上社区老年人的衰弱总体发生率已达17%[2]。在我国，社区老年人的衰弱发生率为5.9%～17.4%，而26.8%～62.8%的老年人处于衰弱前期。衰弱主要表现为机体多器官和功能异常或生理储备下降等[3]，进而导致跌倒、失能、死亡易感性增加等多种不良结局[4]。研究显示，睡眠障碍与衰弱之间存在相关性[5-7]，且睡眠障碍作为衰弱的危险因素[8-9]，可能与两者某些共有的特征或相似结局有关[10]。睡眠障碍严重地困扰着老年人，严重影响老年人身心健康，导致其出现疲劳、步态不稳、活动减少[8]、精神萎靡、焦虑抑郁[11]等状态；同时焦虑、抑郁也会影响睡眠质量，特别是高龄睡眠障碍的老年人以及住院老年人[12]。而焦虑也是衰弱的独立危险因素[13]。研究显示，与正常老年人相比，衰弱老年人伴有抑郁、焦虑的风险将增加2～3倍[14]。目前，关于焦虑与社区老年人睡眠障碍和衰弱之间的相互关系尚不清楚。本研究旨在探究社区老年人焦虑在睡眠障碍与衰弱关系中的中介效应，以期为制订针对性的干预策略提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2021年7月—2021年11月采用便利抽样方法选取杭州市205名社区老年人为研究对象。纳入标准：①年龄≥60岁；②知情同意并自愿参与研究。剔除标准：①重度认知功能障碍者；②严重视听障碍者；③存在严重疾病且不能配合者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表 包括年龄、性别、文化程度、家庭成员、婚姻状况、居住情况、工作状态、平均月收入、主要经济来源、医疗保险类型、疾病史等信息。

1.2.2 衰弱综合评估工具 采用衰弱综合评估工具(Comprehensive Frailty Assessment Index,CFAI)评估社区老年人的衰弱情况。CFAI由比利时学者Nico De Witte等2013年构建，用于社区老年人衰弱的评估[15]。王坤等[16]2017年将CFAI汉化和跨文化调试，共包括20个条目，分为4个维度：身体衰弱(4个条目,4～12分)；心理衰弱包括情绪紊乱(5个条目,5～20分)和情感孤独(3个条目,3～15分)；社会孤独(3个条目,3～15分)；环境衰弱(5个条目,5～25分)。总分为20～87分，得分<39分为无衰弱，≥39分为衰弱。该量表的Cronbach′s α系数为0.831。

1.2.3 焦虑自评量表 焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)[17]包含20个条目，每个条目采用Likert 4级评分法，其中第5条、第9条、第13条、第17条、第19条反向计分。SAS标准分为SAS总粗分×1.25(结果取整数)。得分越高表示焦虑症状越严重。SAS标准分中，<50分为无明显焦虑，≥50分为有焦虑症状。该量表的Cronbach′s α系数为0.777。

1.2.4 匹兹堡睡眠质量指数 匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)[18]由18个条目构成，包括睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、催眠药物、睡眠障碍和日间功能障碍7个维度。每个维度按照0～3分计分，总分为0～21分[19]。PSQI评价标准共分为4级：0～5分为睡眠质量很好，6～10分为睡眠质量较好，11～15分为睡眠质量一般，16～21分为睡眠质量很差。该量表的Cronbach′s α系数为0.830。

1.3 调查方法 本研究方案经所在单位伦理委员会审核通过。由统一培训的研究人员进入社区进行调查，在取得知情同意后，采用统一指导语，问卷当场填写并收回，如调查对象阅读困难时由研究者逐一读题，调查对象作答。本研究共发放问卷217份，回收有效问卷205份，有效回收率为94.47%。

2 结果

2.1 社区老年人焦虑、睡眠质量、衰弱得分情况及影响衰弱的单因素分析 共纳入杭州市社区老年人205人，一般资料详见表1。社区老年人睡眠质量得分(7.40±3.91)分，焦虑得分(39.00±9.14)分，衰弱得分(41.80±10.69)分。205名社区老年人发生衰弱117人(57.1%)，睡眠障碍与焦虑的发生率分别为3.9%(8/205)和15.1%(31/205)。根据是否发生衰弱将老年人分为无衰弱组与衰弱组进行单因素分析，结果显示，是否患慢性病、睡眠质量、焦虑症状是社区老年人发生衰弱的影响因素(P<0.05)。见表1。

表1 社区老年人发生衰弱的单因素分析(n=205)

2.2 社区老年人焦虑、睡眠质量、衰弱的相关性 结果显示，社区老年人睡眠质量得分与焦虑及衰弱得分呈正相关(P<0.01)，焦虑得分与衰弱得分呈正相关(P<0.01)，见表2。

表2 社区老年人焦虑、睡眠质量、衰弱的相关性分析(r值)

2.3 社区老年人焦虑在睡眠障碍与衰弱间的中介效应 本研究以睡眠障碍为自变量，以衰弱为因变量，焦虑为中介变量建立结构方程模型，输出标准化路径图，经修正后，结果显示拟合度良好，各模型的路径系数见图1。拟合度数据见表3。在中介效应Bootstrap 95%置信区间中，上下限均不包含0，表明存在中介效应，且为部分中介，中介模型成立。社区老年人睡眠障碍对衰弱的直接效应β=0.20(P<0.01)，焦虑在睡眠障碍与衰弱中起部分中介作用，以焦虑为中介的间接效应β=0.43(P<0.01)。

图1 社区老年人焦虑在睡眠障碍与衰弱间的结构方程模型

表3 结构方程模型拟合指数及判断标准

3 讨论

3.1 社区老年人衰弱患病率高 本研究结果显示，205名杭州市社区老年人中衰弱的发生率为57.1%，高于乔晓霞[15]的研究结果(32.1%)，也高于哈尔滨市衰弱发生率(49.0%)[20]，这可能与量表属性、样本量、样本特征和地域差异有关。衰弱作为一种老年综合征，并不直接等同于共病或衰老，而是一种多因素影响的独立疾病[21]。相较于健康老年人，处于衰弱前期或衰弱的老年人发生不良结果的风险会进一步增加。与此同时，随着老龄化社会的进一步发展，衰弱发生率也呈现渐升态势，针对老年人衰弱的早期识别和干预都将是新的挑战和重点。因此，早期识别衰弱表现、风险及危险因素并进行相应干预，从而降低衰弱和不良事件的发生风险，提升老年人的生活质量具有重要意义。

3.2 社区老年人睡眠障碍影响衰弱发生 本研究结果显示，相较于健康老年人，衰弱老年人的睡眠质量较差，与以往研究[22]结果一致。研究显示，睡眠质量、睡眠效率、入睡时间与衰弱有密切联系，睡眠障碍会增大老年人衰弱风险[23-24]。一方面，睡眠障碍影响衰弱，如睡眠障碍影响睾酮、胰岛素样生长因子-1(IGF-1)和生长激素的分泌，并加快了肌肉蛋白质的降解[25]，导致肌肉萎缩和肌少症，而肌少症又是衰弱的核心病理基础[26]；此外，也有研究表明存在睡眠障碍病人血清C反应蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等炎性递质增多[24]，这些增加的炎症因子失调可能导致肌少症[27]，最终可能加速衰弱。另一方面，衰弱影响睡眠障碍，衰弱导致的机体器官功能衰竭，易导致睡眠结构紊乱，如总睡眠时间减少、睡眠效率降低等[28]，最终造成睡眠障碍。睡眠障碍与衰弱的相互影响容易形成一个恶性循环，对老年人身心造成不可逆转的伤害。本研究结果证实，睡眠障碍与衰弱呈正相关，提示睡眠障碍可以作为衰弱早期评估、识别、干预等的信号之一。

3.3 社区老年人焦虑在睡眠障碍与衰弱间的中介效应 本研究结果显示，睡眠障碍可以引起焦虑或增大焦虑的发生风险，这与以往研究[29-32]结果一致。老年人睡眠障碍致使心理防御功能、适应能力下降，从而易诱发焦虑等症状[33]。也有研究提出可能由于年龄、活动量等因素影响导致老年人睡眠质量差，进而导致焦虑、抑郁等症状产生[12]。焦虑是衰弱的独立危险因素，焦虑与衰弱呈正相关[13]。焦虑作为一种不愉快的主观情感体验，在人生每个阶段都会出现。对于老年人来说，随着年龄增长，老年人的机体功能退化，多数老年人会患有一种及以上慢性疾病，同时由于担心疾病以及治疗的经济负担或缺少社会支持等，焦虑发生率也有所增加。在多种因素影响下，老年人的身心受到极大损害，心理适应能力和防御能力减弱，最终导致衰弱或加重衰弱[34]。本研究通过中介效应分析证实了这一点，睡眠障碍不仅能直接影响衰弱，还可通过焦虑的中介作用间接影响衰弱，即睡眠障碍可直接影响衰弱，同时睡眠障碍会引起焦虑的产生，焦虑又进一步影响衰弱。提示在老年人衰弱的预防过程中，应重点关注有睡眠障碍的老年人，并对其进行心理状况评估，早期识别焦虑症状，并进行针对性干预，进而更好地帮助老年人延缓或改善衰弱，提升生活质量。

4 小结

本研究结果表明，社区老年人焦虑在睡眠障碍与衰弱间起中介作用，个人、家庭、社会应关注和重视焦虑状态对老年人衰弱的影响。同时，在老年人衰弱的预防过程中，应重点关注有睡眠障碍的老年人，并对其进行心理状况评估，早期识别焦虑症状，并进行针对性干预。本研究为横断面调查且样本量较少，存在一定局限性，后续将进一步扩大样本量对老年病人进行分层研究。