肝动脉持续性灌注化疗治疗肝癌的护理体会

林丽燕，陈凤梅，余 秀

(福建医科大学附属第一医院，福建 福州 350000)

我国是“肝癌大国”，但仅20%～30%病人有机会接受手术切除，绝大多数肝细胞癌(HCC)患者合并肝硬化，或确诊时已处于中晚期，丧失了传统手术治疗的机会，生活质量低[1]。近年来，随着肿瘤介入治疗的逐渐成熟，改善了肝癌患者的生存情况。肝动脉持续性灌注化疗(HAIC)是指采用植入肝动脉泵或留置肝动脉导管等方式进行持续性动脉灌注，是原发性肝癌介入治疗的一种手段。国内外有多位学者的研究表明[2-4]，肝癌患者采用HAIC治疗可改善患者的预后，并证实了其疗效和安全性，对不能手术切除的晚期肝癌患者具有重要意义。本院在肝癌患者行肝动脉持续性灌注化疗的治疗期间配合开展有针对性的护理措施，帮助患者获得了相对更佳的治疗效果，现将护理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2020年6月至2021年3月在本院首次接受经DSA下行肝动脉持续性灌注化疗的30例肝癌患者列为观察对象。所有患者均符合原发性肝癌诊疗规范(2019年版本)被确诊为肝癌[1]，其中男性23例，女性7例，年龄41～67(55±4.12)岁。术前均行常规影像学与实验室检查：包括血、尿、便常规，凝血全套，肝、肾功能，甲胎蛋白(AFP)，癌胚抗原(CEA)，血浆氨，MRI平扫+增强，心电图等检查。有远处转移者8例，无远处转移者22例。

1.2 治疗方法 患者在DSA下行肝动脉灌注化疗术。按Seldinger氏技术行股动脉穿刺，成功后引入Yashino导管，在泥鳅导丝的配合下，先行选择性腹腔动脉及肠系膜上动脉造影，造影下可看到肝内肿瘤情况以及肿瘤供血动脉情况，使用微导管配合微导丝超选择性插入肿瘤供血动脉，再次造影证实后，留置微导管并固定好。然后将病人转移至病房，卧床48 h，按照化疗方案(采用以奥沙利铂联合氟尿嘧啶/亚叶酸钙的 FOLFOX 方案)通过微量泵从微导管注入化疗药物，化疗结束后拔除鞘组、导管、微导管等。

1.3 护理方法

1.3.1 术前护理 术前禁食禁饮4 h，以预防术中发生恶心呕吐，引起窒息或吸入性肺炎；指导患者床上使用便盆，并嘱患者术前排空小便；对腹股沟区域进行常规备皮，上至脐平行线，下至大腿上1/3，两侧至腋中线；建立静脉通道，给予亚叶酸钙的解毒治疗，确保患者在治疗过程因病情需要能做到及时给药；加强与患者及家属沟通，介绍相关的治疗方案和护理技术，提升信心，缓解紧张情绪，做好心理护理。

1.3.2 术后护理 (1)专科护理。①穿刺处及患侧肢体护理：患者返回病房后首先观察穿刺部位是否出血、血肿，每小时监测足背动脉搏动情况、皮温及颜色变化。灌注期间加强巡视，查看穿刺处药物有无外渗，患侧肢体禁止弯曲，避免导管扭曲、打折。灌注结束拔管后穿刺处压迫15 min，用弹力绷带加压包扎，沙袋压迫穿刺点6 h，监测足背动脉搏动6 h，患侧肢体继续制动24 h，禁止弯曲，观察患侧下肢有无趾端苍白、小腿疼痛、皮温下降，以便尽早发现血栓形成。患者术后返回病房直至下床活动，需卧床48 h，期间患者可向患侧肢体方向轴线翻身60°，平卧及患侧卧位交替进行，健侧肢体可自由活动，患侧肢体可做肌肉等长收缩及床上平移运动，预防压疮及深静脉血栓形成。②留置管道及预防堵管护理：患者术后股动脉穿刺处留置导管，予妥善固定，患侧肢体制动，避免大幅度活动，防止导管扭曲、打折。化疗药物灌注期间，因肝动脉压力大，易出现回血现象，更换药物不及时回血凝固易导致堵管，因此除了加强巡视外，在药液全部泵完前配置好下一组药液，并在换药时加压使导管内回血全部进入肝动脉后再调整至要求的泵入速度。发现导管堵塞时，检查管道是否打折，若是回血导致堵塞，用肝素盐水将血块抽吸出来，再重复进行一次导管的疏通。灌注期间经常巡视病房，观察管道及微量泵的使用情况，做到心中有数。③恶心、呕吐护理：由于灌注期间化疗药物的副作用，患者出现不同程度的恶心、呕吐反应，护士观察患者情况、呕吐物颜色、性质、量以及呕吐次数。常规术后静脉推注盐酸帕洛诺司琼注射液0.25 mg预防该症状发生，症状严重者，头偏向一侧，遵医嘱予暂禁食，及时静脉补液并予盐酸甲氧氯普胺注射液10 mg肌肉注射，一般症状可缓解。整个治疗期间指导患者清淡饮食，多饮水，促进代谢。④发热护理：肝动脉持续灌注化疗后大部分患者有不同程度的发热，一般术后3～5 d，体温37.5～38.5℃，本研究患者治疗后体温均在38.5℃以下，无特殊降温处理。体温超过38.5℃时及时报告医生，每4 h测体温1次，根据医嘱合理使用抗菌药物，鼓励患者多饮水。出汗较多时及时更换衣物，保持皮肤清洁舒适。⑤肝肾功能损坏的护理：HAIC会影响患者肝功能，严重者出现肝功能衰竭及肝昏迷[5]。护士密切观察患者生命体征及意识，嘱其多卧床休息，术后遵医嘱予以保肝药物治疗，定期复查肝肾功能，鼓励患者每日饮水约2 000～3 000 ml，促进药物代谢，保护肾功能。(2)疼痛护理。由于肿瘤细胞坏死、肝脏水肿、缺血等以及持续灌注化疗药物时可出现血管痉挛，引起患者腹部疼痛，持续3～5 d后症状逐渐缓解。准确的评估和实施护理对减轻患者疼痛具有重要作用。我科采用面部表情评估法动态评估患者疼痛情况，了解患者疼痛的性质、程度、范围、持续时间，并针对性进行干预。对轻、中度疼痛患者，采取看电视、听音乐等方式转移注意力，嘱患者深呼吸，以减轻腹部压力，与患者多沟通，语言疏导患者；对重度疼痛的患者，护士及时汇报医生，排除异位栓塞及其他急腹症的可能后，在前所述措施外，遵医嘱予镇静、镇痛类药物治疗。(3)饮食护理。术后4 h指导患者进食少量清淡、易消化食物；术后第2天无其他不适者，指导进食高热量、高蛋白、维生素丰富、低脂、易消化食物，少量多餐；伴有门静脉高压的患者，为防止患者出现食管、胃底静脉曲张破裂出血，忌进食油炸、粗糙、干、硬及生冷刺激性食物。(4)心理护理。HAIC治疗时间较长，且化疗药物持续灌注的副作用，患者及家属容易产生焦虑、担忧心理，护士要做好基础心理支持，针对性实施心理干预，具体如下：通过PPT和视频宣教片介绍疾病相关知识、治疗过程、用药方法等，补充患者相关知识的缺乏，让患者安心接受治疗；与患者多沟通，营造温馨、亲切的氛围感，消除患者的陌生感，获取患者的信任；进行各项护理操作时，多向患者及家属做好解释工作，做到热心、耐心、细心，调动患者积极性，提高患者的配合度；鼓励病友间进行沟通交流，开展病友交流会，相互激励，树立对抗疾病的信心；及时了解患者心理变化，有针对性的进行心理疏导，使患者保持良好的心态。

1.4 随访 在患者入院时及出院4周后分别对患者进行肝癌患者生活质量测定量表(QOL-LC)[6]的问卷随访。该量表由躯体功能、心理功能、症状/副作用和社会功能4个领域共23个条目，量表第23项为患者生活质量自评分，不参与量表的计分；得分越高表示生活质量越好。该量表具有较好的信度和效度，其4个维度及量表总分的内部一致性系数分别为0.78、0.81、0.75和0.68。

1.5 统计学方法 采用SPSS20.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布的两组计量资料采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 并发症发生情况 30例患者在肝动脉持续性灌注化疗过程中有1例(3.3%)患者发生留置导管堵塞，经用肝素盐水注射处理后再通；有4例(13.3%)患者术后出现腹痛、腹胀症状；2例(6.7%)患者术后出现恶心、呕吐症状；未发生发热、穿刺处渗血、血肿等其他任何严重并发症。

2.2 患者生活质量总体水平对比 表1结果表明，肝癌患者持续性动脉灌注化疗后出院4周的生活质量较入院时生命质量测量的各维度得分均有显著提高(P<0.05)。

表1 肝癌患者生活质量总体水平情况分)

3 讨论

肝癌是恶性程度最高的肿瘤之一，约80%的肝癌患者确诊时已经丧失了根治性手术治疗的最佳时间。HAIC具有微创、准确、安全、高效等特点，在延长晚期肝癌患者生存时间上有重要作用[7]。但由于患者对HAIC缺乏相关知识，易产生陌生感以及对预后的担忧，术后不良反应影响下患者产生焦虑、抑郁等负性情绪，这些负性情绪会加重病情，影响患者的治疗效果，降低患者的生活质量[8]。我们在护理工作中要重视对患者的心理护理，予以心理疏导，树立战胜疾病的信心。疼痛也是影响生活质量的重要因素，本研究中通过面部表情评估法动态评估患者腹痛情况，及时采取措施，症状得到缓解。HAIC需要卧床48 h，且灌注时间较长，通过勤观察、肢体制动、及时更换药液等措施，有效预防穿刺处出血、堵管的发生。化疗药物刺激引起患者胃部不适，本研究中通过预防性用药，针对性的饮食护理，有效地减少了胃肠道反应。

本研究结果表明，在肝癌患者行肝动脉持续性灌注化疗的治疗期间实施有针对性护理措施干预，能降低患者术后并发症，提高患者生活质量水平，因而该护理模式值得临床推广应用。