咪唑立宾联合糖皮质激素治疗儿童IgA肾病的临床研究

张 沛，周 昱，高春林，夏正坤

0 引 言

原发性免疫球蛋白A肾病(immunoglobulin A nephrology，IgAN)是以IgA为主的免疫球蛋白在肾小球系膜区沉积为特点的原发性肾小球肾炎。IgAN是全球范围内最为常见的原发性肾小球疾病，临床、生物学和组织学特征变化较大，临床表现从孤立性血尿到急进性肾小球肾炎等表现各异，而且有超过50%的IgAN没有明显的临床症状，多数是在偶然发现镜下血尿、蛋白尿，高血压和肾功能不全后，依赖肾脏病理明确诊断[1-2]。在临床上有5%～30%的IgAN能完全缓解[3]。约15%至20%的IgAN在10年内发展为终末期肾病(end-stage renal disease，ESRD)，30%至40%在20年内发展为ESRD[4]，因此早期干预及相应的治疗可以预防或延缓慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)的发生。由于儿童在诊断原发性IgAN后，预期存活较长时间，因此临床上需要选择安全有效的药物，避免长期的毒副作用。咪唑立宾(Mizoribine，MZR)是从霉菌E2的培养液中分离而得的一种咪唑类核苷，其机制是特异性地抑制快速增长淋巴细胞的分裂和增殖，发挥免疫抑制作用。MZR在肾病综合征、IgAN和成人IgAN的临床治疗中已显示出其免疫抑制作用，但治疗儿童原发性IgAN 的报道较少。本研究旨在探究MZR治疗儿童原发性IgAN有效性和安全性，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象选择2016年1月至2018年12月东部战区总医院儿科诊断为原发性IgAN儿童50例进行前瞻性随机对照研究。诊断标准：所有患儿均行肾穿刺活检术，根据肾组织病理结果确诊IgAN：免疫荧光为在肾小球系膜区或伴毛细血管袢有以IgA为主的免疫球蛋白沉积或仅有IgA沉积[5]。并排除过紫癜性肾炎(henoch-schonlein purpuranephrology，HSPN)、狼疮性肾炎(lupus nephritis，LN)、慢性肝病等疾病所致IgA在肾组织沉积者。入组标准：①临床诊断和肾组织病理表现符合IgAN；②年龄<18周岁；③确诊和随访开始之前未曾使用血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI)/血管紧张素II受体拮抗剂(angiotensin II receptor blocker，ARB)、糖皮质激素或免疫抑制剂药物(包括他克莫司、环孢素、环磷酰胺、吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤、来氟米特和利妥昔单抗等)治疗。排除标准：①继发性IgAN，如HSPN、LN和感染因素等；②继发性先天性和遗传性肾病，痛风性肾病，肾移植，急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)，估算肾小球滤过率(estimate glomerular filtration rate，eGFR)<60 mL/min/1.73 m2；③IgAN临床分型为急进性肾小球肾炎型和慢性肾炎型；④活检后随访时间少于6个月；⑤除MZR外，使用其他免疫抑制剂；⑥血白细胞计数<3000/mm3；⑦血CD4+T细胞<200个/U；⑧临床和病理资料不全。按照随机数字法分为2组：强的松(prednisone，PDN)联合MZR治疗组(联合组)25例，PDN单药治疗组(单药组)25例。所有患儿随访6～24个月，随访期间，有4例失访(8.00%)，随访结束，联合组24例，单药组22例。本研究符合赫尔辛基宣言关于医学研究的基本原则，并获东部战区总医院伦理委员会批准(批准号：2015JLHGKJDWLS-132)，所有入组患儿家长或其监护人均签订知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 治疗方案联合组患儿给予PDN+MZR治疗，单药组给予PDN治疗。MZR：3～5 mg/kg(标准体重)每日1次，早饭后用药，用药3个月后尿蛋白定量仍大于25 mg/(kg·24h)时可进行MZR冲击疗法(即10 mg/kg隔日1次，早餐后服用)，尿蛋白缓解6～9个月后可逐渐减量。调整MZR药峰浓度(peak concentration，Cmax)维持2～5 μg/mL，血药浓度过低，使用MZR冲击疗法，血药浓度过高，酌情减量。糖皮质激素用量2.0 mg/(kg·d)，分2次，用药4周，而后减至2.0 mg/kg/隔日晨起顿服，用药4周，每2～4周减2.5～5 mg，减至0.25～0.5 mg/(kg·d)维持。

1.2.2 观察指标和随访观察入组患儿实验室检查结果、肾穿刺活检术病理结果和预后。肾穿刺后1个月、3个月、6个月、12个月和24个月复查血尿常规、血生化和eGFR等指标。随访主要终点：研究开始后24个月蛋白尿消失的患者的比例；次要终点：血清肌酐(serum creatinine，Scr)增加50%或(和)eGFR降低50%。蛋白尿消失定义：24 h尿蛋白定量<150 mg或尿蛋白/肌酐(mg/mg)<0.2。MZR血药浓度检测：在患儿早上服用MZR后的第2小时抽取2 mL血液，测定血清MZR浓度Cmax[6]。

2 结 果

2.1 患儿一般资料比较2组患儿性别、年龄、临床分型、病理分型和实验室检查比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 联合组和单药组原发性IgAN患儿基本资料比较

2.2 患儿实验室数据比较2组患儿ALB、尿蛋白定量、尿NAG酶和尿RB蛋白的基线值水平无差异(P>0.05)。2组患儿经治疗，联合组12个月和2个月ALB水平高于基线值(P<0.05)，单药组24个月ALB水平高于基线值(P<0.05)；联合组12个月和24个月尿蛋白定量水平低于基线值(P<0.05，P<0.01)，单药组24个月尿蛋白定量水平低于基线值(P<0.05，P<0.01)；联合组6个月、12个月和24个月尿NAG酶水平低于基线值(P<0.01)，单药组12个月和24个月尿NAG酶水平低于基线值(P<0.05，P<0.01)；联合组12个月和24个月尿RB蛋白水平低于基线值(P<0.05，P<0.01)，单药组24个月尿RB蛋白水平低于基线值(P<0.01)。见表2。

表2 不同随访时间联合组和单药组原发性IgAN患儿实验室数据比较

2.3 患儿治疗预后比较主要终点预后：24个月随访结束，联合组总体预后(91.67%)高于单药组(68.18%,P<0.05)，2组患儿无一例达到次要终点。不良反应：联合组呼吸道感染次数的比例(54.17%)高于单药组(22.73%,P<0.05)。病情复发：联合组病情复发次数的比例(12.50%)低于单药组(50.00%,P<0.05)。见表3。联合组尿蛋白消失比例明显高于单药组(χ2=4.447，P=0.035)，见图1。

表3 联合组和单药组原发性IgAN患儿不良反应和病情复发比较[n(%)]

2.4 患儿激素累积剂量比较随访结束，单药组激素累积剂量为(3.12±0.74)mg/d， 联合组为(2.45±0.61)mg/d，2组比较差异有统计学意义(t=2.250，P=0.029)，见图2。

图2 联合组和单药组原发性IgAN患儿激素累计剂量比较

3 讨 论

Berger和Hinglais[7]在1968年将IgAN描述为在病毒性上呼吸道感染期间，出现肉眼血尿，主要累及儿童和年轻人。IgAN是儿童和青少年中最常见的原发性肾小球肾炎之一，尤其是在西方和亚洲国家[8-10]。儿童IgAN的发病率为0.3～10/百万人/年，是成人的2～33倍[11-14]。不同地区IgAN占儿童肾活检的比例是不同的，与医疗技术和开展肾活检的普及程度相关：在欧洲，IgAN占儿童肾活检的20%～26%，南美是14.5%，日本和韩国分别是32%和40%，而在非洲仅占2.8%。在中国，17%～20%的儿童肾活检病理诊断为IgAN[13,15-19]。IgAN是全球范围内最常见的肾小球肾炎，是所有年龄段原发性肾小球疾病儿童肾衰竭的主要原因[20]。

2019年改善全球肾脏病预后组织(Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO)指南建议，对于蛋白尿> 200 mg/d的IgAN儿童均应接受 ACEI或 ARB 阻断剂治疗；对于蛋白尿> 1g/d 和病理表现为系膜细胞增生的IgAN儿童，除肾素-血管紧张素系统(renin-angiotensin system，RAS)阻断剂之外，建议使用糖皮质激素治疗[21]。国内的指南也指出，儿童IgAN的主要治疗药物包括RAS 阻断剂、激素和免疫抑制剂。根据临床表现和肾脏病理的不同，激素可与环磷酰胺、硫唑嘌呤和霉酚酸酯联合治疗。但上述免疫抑制剂的不良反应(胃肠道反应、感染、骨髓抑制、肝损伤、性腺损伤、肾小球和神小管损伤)，会影响患儿的药物耐受和疗程。因此，如何选择适合于儿童的安全有效药物是临床治疗儿童IgAN的首要问题。

MZR是1971 年从土壤中分离的子囊菌培养滤液中分离出来的一种咪唑类核苷，其作用机制是：在腺苷激酶的作用下磷酸化，形成活性物质 5-磷酸MZR，竞争性抑制嘌呤合成系统中的肌苷酸至鸟苷酸途径从而抑制核酸合成，从而抑制细胞增殖[22]。MZR 通过上调 p27 kip1 的蛋白表达, 有效抑制细胞增殖，阻止细胞从 G1期进入 S 期。1984年，MZR在日本上市，适应证为肾移植术后免疫排斥治疗，1990年和1992分别增加狼疮性肾炎和类风湿性关节炎适应证。近些年，MZR在治疗肾病综合征、膜增生性肾小球肾炎、狼疮性肾炎和成人IgAN等应用广泛[2.23-25]，但是MZR治疗儿童IgAN的报道不多。

本研究结果显示，联合组和单药组ALB水平高于基线值(P<0.05)，尿蛋白定量、尿NAG酶和尿RB蛋白水平低于基线值(P<0.05，P<0.01)，说明MZR对儿童IgAN治疗效果明显。联合组ALB水平明显恢复的时间早于单药组，联合组尿蛋白定量、尿NAG酶和尿RB蛋白明显下降的时间早于单药组，而且，联合组尿蛋白消失的时间早于单药组，表明PDN联合MZR治疗临床有效作用时间早于单独激素的治疗，其原因与MZR的作用机制有关：MZR 可以与泌尿及神经系统的14-3-3 蛋白结合，改变其构象，并与糖皮质激素受体结合，增加受体的转录活性，增强激素的临床效能，减少激素的用量，缩短激素疗程和减轻不良反应，本研究也表明，联合组的激素累积剂量明显低于单药组。

MZR的不良反应与其作用机制密切相关，体内和体外实验结果显示MZR可影响消化系统、骨髓造血系统和泌尿生殖系统等[26-27]。但临床报道MZR总体不良反应较少，尿酸升高相对多见[28]。本研究中，2组患儿共有4例出现尿酸一过性增高，但都在短时间内恢复正常。呼吸道感染是接受激素和免疫抑制剂治疗的肾脏病儿童最常见的不良反应，本组患儿共有20人(次)(36.36%)出现呼吸道感染，其中单药组的感染次数明显高于联合组，究其原因：①MZR可减少激素用量，降低感染风险；②MZR本身具有抗病毒作用，MZR已被证明对巨细胞病毒、呼吸道合胞病毒、严重的急性呼吸综合征相关冠状病毒等具有抗病毒活性[28]。MZR抑制肾病综合征复发的临床作用显著[6，23]，本研究也显示了相似的结果，PDN联合MZR可明显降低儿童IgAN的复发次数，明显低于单独激素的治疗，而且联合组的预后高于单药组，这与MZR与激素的相互作用，以及抗病毒和不良反应小的作用机相关。

综上，MZR联合PDN治疗儿童IgAN效果显著，可显著降低蛋白尿，不良反应较少。MZR与PDN联用临床起效时间早于单独PDN治疗，预后好于后者。且联合使用可减少激素使用剂量，降低激素不良反应。本研究的局限性是小样本单中心的研究， 后期将进一步探究激素联合MZR和MZR单药治疗儿童IgAN的长期疗效和安全性，以及MZR治疗不同病理分型的儿童IgAN的疗效和预后。